Сбор анамнеза. Основы, содержание, SAMPLER схема
Анамнез (с греческого – “воспоминание”) включает в себя опрос пациента и его конспектирование в истории болезни. Сбор анамнеза чаще всего определяется конкретной ситуацией, так, например, в экстренных случаях необходим краткий анамнез (SAMPLER схема), чтобы не задерживать жизненно важные мероприятия. Для того чтобы дифференцировать важную и второстепенную информацию необходимо упражняться. По началу имеет смысл следовать определенной схеме.
Сбор анамнеза служит не только для постановки диагноза, но и является частью лечения. Если задано верное направление, то пациент может свободно говорить о своих жалобах и, тем самым, уже ощущает облегчение.
Оглавление:
Основы сбора анамнеза
Первичный сбор анамнеза (первый контакт пациента с врачом) является краеугольным камнем в основе хороших отношений врач-пациент.
- Сбор анамнеза должен проводиться в спокойной обстановке.
- Если пациент хочет присутствия спутника, врач должен, если это возможно, согласиться. Так, присутствие родителей на сборе анамнеза ребенка сильно упрощает работу и улучшает результаты.
- Сбор анамнеза необходимо точно и подробно документировать. Благодаря этому Ваши коллеги смогут представить полную картину Вашей беседы с пациентом. Для записи анамнеза обычно предоставляются готовые документы, которые не позволяют забыть основные моменты и упрощают ведение документации.
- Различают собственный и “чужой” анамнез. Собственный – включает в себя все, что сказал пациент сам про себя и свою болезнь. Чужой анамнез – включает все данные, которые были получены от родственников пациента.
Правильный сбор анамнеза является основой для постановки диагноза. Для начала Вы должны следовать определенной и четкой схеме.
Чем больше Вы получаете опыта, тем быстрее сможете отдельные разделы из схемы выбросить, чтобы сфокусироваться на основных моментах.
Содержание анамнеза
Наиболее частым основанием для явки пациента к врачу является боль, но и при других симптомах должны быть выяснены следующие моменты:
- локализация,
- давность возникновения (например: неделю назад, или резко 5 минут назад),
- характер (например: колющие, режущие боли),
- иррадиация (проекция боли на другие части тела, например: боль начинается в груди и отдает в левую руку – типично для инфаркта миокарда),
- дополнительные симптомы,
- сила (обычно оценивается по шкале от 0 до 10, где 10 самая сильная боль, 0 – слабая),
- длительность,
- облегчающие или ухудшающие факторы (желчная колика, например, проявляется чаще всего после избытка жирной пищи, и утихает при голодании),
- мнение пациента о возможной причине жалоб.
Предыстория
- Какие заболевания присутствуют? Здесь поможет опрос по системам, например: есть ли у Вас заболевания желудка, кишечника, сердца и так далее.
- Были ли операции? Желательно также указать дату операции и стационар в котором она была проведена.
- Были ли аллергические реакции? Если да, то на что и как проявлялись?
- Имеется ли непереносимость чего-либо? Например: бывает ли рвота, боль в животе при приеме определенной пищи?
- Прививочный статус.
- Какие медикаменты принимаете?
Вегетативный анамнез
- Аппетит;
- Жажда;
- Вес – отражается ИМТ, наличие быстрого похудения или набора веса;
- Температура;
- Ночной пот;
- Стул:
– частота – количество раз в сутки
– консистенция (жидкий или твердый стул): резкое изменение стула – возможный симптом рака толстого кишечника!
– внешний вид – кровь, цвет, алкогольный стул (яркий или белый) – подозрение на обструкцию желчевыводящих путей. Глиноподобный стул – подозрение на уменьшенное всасывание жира (например при экзокринной недостаточности поджелудочной железы). - Мочеиспускание – количество и частота, внешний вид, наличие недержания. Дизурия (затрудненное или болезненное мочеиспускание) – может указывать на воспаление или гиперплазию простаты;
- Дыхание – кашель сухой или влажный (если с мокротой – цвет и возникновение – например, зеленая мокрота больше вечером). Диспноэ – субъективное ощущение недостатка или затруднений дыхания – может указывать на ХОБЛ.
- Сон – проблемы засыпания или поддержки сна.
- Сексуальная жизнь – многие заболевания и методы лечения могут влиять на половую функцию.
При необходимости: гинекологический сбор анамнеза
- менструация;
- менархе и менопауза;
- количество беременностей и родов.
Зависимости
- Алкоголь, точное количество и процент употребляемой жидкости. При подозрении на алкоголизм можно провести CAGE – тест.
- Никотин – отражается в индексе пачка-лет (packyears – py). Индекс рассчитывается следующим образом: количество сигарет выкуриваемых пациентов в сутки в пересчете на пачку (например: курит 5 сигарет – это 0,25 пачки, так как в пачке 20 сигарет) умножаем на количество лет курения (например: курит 5 лет). Выходит 0,25 * 5 = 1,25. Если пациент насобирал более 10 пачка-лет – необходим скрининг рака дыхательной системы и ХОБЛ.
- Другие наркотические вещества.
Семейный и социальный анамнез
- профессия и актуальная должность,
- ситуация в семье,
- заболевания в семье,
- анамнез путешествий,
- двигательная активность,
- особые стрессовые ситуации.
Сбор анамнеза в неотложной ситуации
Схема SAMPLE(R) помогает собрать все необходимые данные кратко, что очень важно в экстренной ситуации. Четкая структура схемы позволяет не забыть основные моменты. Схема содержит:
- S – “Symptoms” – “С“имптомы. Среди прочих: точные жалобы, возможные (вегетативные) сопутствующие симптомы и их течение.
- A – “Allergies” – “А“ллергии. Выясняем наличие аллергических реакций на что-либо.
- M – “Medication” – “М“едикаментозный анамнез. Какие препараты принимает и как длительно. Особенно важно: НПВС, стероиды, антибиотики, антикоагулянты и антиагреганты.
- P – “Past Medical History” – “П“рошлое – медицинская предыстория пациента. Операции, медицинские процедуры и наличие заболеваний.
- L – “Last Oral Intake” – последний прием пищи (на букву “Л” ничего не придумал, Если есть предложения – пишите в комментарии). Особенно важно, если запланирована операция или другое вмешательство.
- E – “Events Prior To Incident” – события до инцидента. (на букву “Е” тоже)
- R – “Risk Factors” – “Р“иск – факторы риска. Среди прочих: алкоголь, никотин, сахарный диабет, пребывание в других странах, контакт с больными персонами; для женщин – уточнение беременности и последних месячных.
