Анамнез (с греческого — «воспоминание») включает в себя опрос пациента и его конспектирование в истории болезни. Сбор анамнеза чаще всего определяется конкретной ситуацией, так, например, в экстренных случаях необходим краткий анамнез (SAMPLER схема), чтобы не задерживать жизненно важные мероприятия. Для того чтобы дифференцировать важную и второстепенную информацию необходимо упражняться. По началу имеет смысл следовать определенной схеме.

Сбор анамнеза служит не только для постановки диагноза, но и является частью лечения. Если задано верное направление, то пациент может свободно говорить о своих жалобах и, тем самым, уже ощущает облегчение.

Основы сбора анамнеза

Первичный сбор анамнеза (первый контакт пациента с врачом) является краеугольным камнем в основе хороших отношений врач-пациент.

  • Сбор анамнеза должен проводиться в спокойной обстановке.
  • Если пациент хочет присутствия спутника, врач должен, если это возможно, согласиться. Так, присутствие родителей на сборе анамнеза ребенка сильно упрощает работу и улучшает результаты.
  • Сбор анамнеза необходимо точно и подробно документировать. Благодаря этому Ваши коллеги смогут представить полную картину Вашей беседы с пациентом. Для записи анамнеза обычно предоставляются готовые документы, которые не позволяют забыть основные моменты и упрощают ведение документации.
  • Различают собственный и «чужой» анамнез. Собственный — включает в себя все, что сказал пациент сам про себя и свою болезнь. Чужой анамнез — включает все данные, которые были получены от родственников пациента.

Сбор анамнезаПравильный сбор анамнеза является основой для постановки диагноза. Для начала Вы должны следовать определенной и четкой схеме.

Чем больше Вы получаете опыта, тем быстрее сможете отдельные разделы из схемы выбросить, чтобы сфокусироваться на основных моментах.

Содержание анамнеза

Наиболее частым основанием для явки пациента к врачу является боль, но и при других симптомах должны быть выяснены следующие моменты:

  1. локализация,
  2. давность возникновения (например: неделю назад, или резко 5 минут назад),
  3. характер (например: колющие, режущие боли),
  4. иррадиация (проекция боли на другие части тела, например: боль начинается в груди и отдает в левую руку — типично для инфаркта миокарда),
  5. дополнительные симптомы,
  6. сила (обычно оценивается по шкале от 0 до 10, где 10 самая сильная боль, 0 — слабая),
  7. длительность,
  8. облегчающие или ухудшающие факторы (желчная колика, например, проявляется чаще всего после избытка жирной пищи, и утихает при голодании),
  9. мнение пациента о возможной причине жалоб.

Предыстория

  1. Какие заболевания присутствуют? Здесь поможет опрос по системам, например: есть ли у Вас заболевания желудка, кишечника, сердца и так далее.
  2. Были ли операции? Желательно также указать дату операции и стационар в котором она была проведена.
  3. Были ли аллергические реакции? Если да, то на что и как проявлялись?
  4. Имеется ли непереносимость чего-либо? Например: бывает ли рвота, боль в животе при приеме определенной пищи?
  5. Прививочный статус.
  6. Какие медикаменты принимаете?

Вегетативный анамнез

  1. Аппетит;
  2. Жажда;
  3. Вес — отражается ИМТ, наличие быстрого похудения или набора веса;
  4. Температура;
  5. Ночной пот;
  6. Стул:
    — частота — количество раз в сутки
    — консистенция (жидкий или твердый стул):  резкое изменение стула — возможный симптом рака толстого кишечника!
    — внешний вид — кровь, цвет, алкогольный стул (яркий или белый) — подозрение на обструкцию желчевыводящих путей. Глиноподобный стул — подозрение на уменьшенное всасывание жира (например при экзокринной недостаточности поджелудочной железы).
  7. Мочеиспускание — количество и частота, внешний вид, наличие недержания. Дизурия (затрудненное или болезненное мочеиспускание) — может указывать на воспаление или гиперплазию простаты;
  8. Дыхание — кашель сухой или влажный (если с мокротой — цвет и возникновение — например, зеленая мокрота больше вечером). Диспноэ —  субъективное ощущение недостатка или затруднений дыхания — может указывать на ХОБЛ.
  9. Сон — проблемы засыпания или поддержки сна.
  10. Сексуальная жизнь — многие заболевания и методы лечения могут влиять на половую функцию.

При необходимости: гинекологический сбор анамнеза

  • менструация;
  • менархе и менопауза;
  • количество беременностей и родов.

Зависимости

  1. Алкоголь, точное количество и процент употребляемой жидкости. При подозрении на алкоголизм можно провести CAGE — тест.
  2. Никотин — отражается в индексе пачка-лет (packyears — py). Индекс рассчитывается следующим образом:  количество сигарет выкуриваемых пациентов в сутки в пересчете на пачку (например: курит 5 сигарет — это 0,25 пачки, так как в пачке 20 сигарет) умножаем на количество лет курения (например: курит 5 лет). Выходит 0,25 * 5 = 1,25. Если пациент насобирал более 10 пачка-лет — необходим скрининг рака дыхательной системы и ХОБЛ.
  3. Другие наркотические вещества.

Семейный и социальный анамнез

  • профессия и актуальная должность,
  • ситуация в семье,
  • заболевания в семье,
  • анамнез путешествий,
  • двигательная активность,
  • особые стрессовые ситуации.

Сбор анамнеза в неотложной ситуации

Схема SAMPLE(R) помогает собрать все необходимые данные кратко, что очень важно в экстренной ситуации. Четкая структура схемы позволяет не забыть основные моменты. Схема содержит:

  • S — «Symptoms» — «С«имптомы. Среди прочих: точные жалобы, возможные (вегетативные) сопутствующие симптомы и их течение.
  • A — «Allergies» — «А«ллергии. Выясняем наличие аллергических реакций на что-либо.
  • M — «Medication» — «М«едикаментозный анамнез. Какие препараты принимает и как длительно. Особенно важно: НПВС, стероиды, антибиотики, антикоагулянты и антиагреганты.
  • P — «Past Medical History» — «П«рошлое — медицинская предыстория пациента. Операции, медицинские процедуры и наличие заболеваний.
  • L — «Last Oral Intake» —  последний прием пищи (на букву «Л» ничего не придумал, Если есть предложения — пишите в комментарии). Особенно важно, если запланирована операция или другое вмешательство.
  • E — «Events Prior To Incident» — события до инцидента. (на букву «Е» тоже)
  • R — «Risk Factors» —  «Р«иск — факторы риска. Среди прочих: алкоголь, никотин, сахарный диабет, пребывание в других странах, контакт с больными персонами; для женщин — уточнение беременности и последних месячных.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.

наверх