Сбор анамнеза. Основы, содержание, SAMPLER схема

Анамнез (с греческого – “воспоминание”) включает в себя опрос пациента и его конспектирование в истории болезни. Сбор анамнеза чаще всего определяется конкретной ситуацией, так, например, в экстренных случаях необходим краткий анамнез (SAMPLER схема), чтобы не задерживать жизненно важные мероприятия. Для того чтобы дифференцировать важную и второстепенную информацию необходимо упражняться. По началу имеет смысл следовать определенной схеме.

Сбор анамнеза служит не только для постановки диагноза, но и является частью лечения. Если задано верное направление, то пациент может свободно говорить о своих жалобах и, тем самым, уже ощущает облегчение.

Основы сбора анамнеза

Первичный сбор анамнеза (первый контакт пациента с врачом) является краеугольным камнем в основе хороших отношений врач-пациент.

• Сбор анамнеза должен проводиться в спокойной обстановке.
• Если пациент хочет присутствия спутника, врач должен, если это возможно, согласиться. Так, присутствие родителей на сборе анамнеза ребенка сильно упрощает работу и улучшает результаты.
• Сбор анамнеза необходимо точно и подробно документировать. Благодаря этому Ваши коллеги смогут представить полную картину Вашей беседы с пациентом. Для записи анамнеза обычно предоставляются готовые документы, которые не позволяют забыть основные моменты и упрощают ведение документации.
• Различают собственный и “чужой” анамнез. Собственный – включает в себя все, что сказал пациент сам про себя и свою болезнь. Чужой анамнез – включает все данные, которые были получены от родственников пациента.

Правильный сбор анамнеза является основой для постановки диагноза. Для начала Вы должны следовать определенной и четкой схеме.

Чем больше Вы получаете опыта, тем быстрее сможете отдельные разделы из схемы выбросить, чтобы сфокусироваться на основных моментах.

Содержание анамнеза

Наиболее частым основанием для явки пациента к врачу является боль, но и при других симптомах должны быть выяснены следующие моменты:

1. локализация,
2. давность возникновения (например: неделю назад, или резко 5 минут назад),
3. характер (например: колющие, режущие боли),
4. иррадиация (проекция боли на другие части тела, например: боль начинается в груди и отдает в левую руку – типично для инфаркта миокарда),
5. дополнительные симптомы,
6. сила (обычно оценивается по шкале от 0 до 10, где 10 самая сильная боль, 0 – слабая),
7. длительность,
8. облегчающие или ухудшающие факторы (желчная колика, например, проявляется чаще всего после избытка жирной пищи, и утихает при голодании),
9. мнение пациента о возможной причине жалоб.

Предыстория

1. Какие заболевания присутствуют? Здесь поможет опрос по системам, например: есть ли у Вас заболевания желудка, кишечника, сердца и так далее.
2. Были ли операции? Желательно также указать дату операции и стационар в котором она была проведена.
3. Были ли аллергические реакции? Если да, то на что и как проявлялись?
4. Имеется ли непереносимость чего-либо? Например: бывает ли рвота, боль в животе при приеме определенной пищи?
5. Прививочный статус.
6. Какие медикаменты принимаете?

Вегетативный анамнез

1. Аппетит;
2. Жажда;
3. Вес – отражается ИМТ, наличие быстрого похудения или набора веса;
4. Температура;
5. Ночной пот;
6. Стул:
   – частота – количество раз в сутки
   – консистенция (жидкий или твердый стул):  резкое изменение стула – возможный симптом рака толстого кишечника!
   – внешний вид – кровь, цвет, алкогольный стул (яркий или белый) – подозрение на обструкцию желчевыводящих путей. Глиноподобный стул – подозрение на уменьшенное всасывание жира (например при экзокринной недостаточности поджелудочной железы).
7. Мочеиспускание – количество и частота, внешний вид, наличие недержания. Дизурия (затрудненное или болезненное мочеиспускание) – может указывать на воспаление или гиперплазию простаты;
8. Дыхание – кашель сухой или влажный (если с мокротой – цвет и возникновение – например, зеленая мокрота больше вечером). Диспноэ –  субъективное ощущение недостатка или затруднений дыхания – может указывать на ХОБЛ.
9. Сон – проблемы засыпания или поддержки сна.
10. Сексуальная жизнь – многие заболевания и методы лечения могут влиять на половую функцию.

При необходимости: гинекологический сбор анамнеза

• менструация;
• менархе и менопауза;
• количество беременностей и родов.

Зависимости

1. Алкоголь, точное количество и процент употребляемой жидкости. При подозрении на алкоголизм можно провести CAGE – тест.
2. Никотин – отражается в индексе пачка-лет (packyears – py). Индекс рассчитывается следующим образом:  количество сигарет выкуриваемых пациентов в сутки в пересчете на пачку (например: курит 5 сигарет – это 0,25 пачки, так как в пачке 20 сигарет) умножаем на количество лет курения (например: курит 5 лет). Выходит 0,25 * 5 = 1,25. Если пациент насобирал более 10 пачка-лет – необходим скрининг рака дыхательной системы и ХОБЛ.
3. Другие наркотические вещества.

Семейный и социальный анамнез

• профессия и актуальная должность,
• ситуация в семье,
• заболевания в семье,
• анамнез путешествий,
• двигательная активность,
• особые стрессовые ситуации.

Сбор анамнеза в неотложной ситуации

Схема SAMPLE(R) помогает собрать все необходимые данные кратко, что очень важно в экстренной ситуации. Четкая структура схемы позволяет не забыть основные моменты. Схема содержит:

• S – “Symptoms” – “С“имптомы. Среди прочих: точные жалобы, возможные (вегетативные) сопутствующие симптомы и их течение.
• A – “Allergies” – “А“ллергии. Выясняем наличие аллергических реакций на что-либо.
• M – “Medication” – “М“едикаментозный анамнез. Какие препараты принимает и как длительно. Особенно важно: НПВС, стероиды, антибиотики, антикоагулянты и антиагреганты.
• P – “Past Medical History” – “П“рошлое – медицинская предыстория пациента. Операции, медицинские процедуры и наличие заболеваний.
• L – “Last Oral Intake” –  последний прием пищи (на букву “Л” ничего не придумал, Если есть предложения – пишите в комментарии). Особенно важно, если запланирована операция или другое вмешательство.
• E – “Events Prior To Incident” – события до инцидента. (на букву “Е” тоже)
• R – “Risk Factors” –  “Р“иск – факторы риска. Среди прочих: алкоголь, никотин, сахарный диабет, пребывание в других странах, контакт с больными персонами; для женщин – уточнение беременности и последних месячных.