Анамнез (с греческого — «воспоминание») включает в себя опрос пациента и его конспектирование в истории болезни. Сбор анамнеза чаще всего определяется конкретной ситуацией, так, например, в экстренных случаях необходим краткий анамнез (SAMPLER схема), чтобы не задерживать жизненно важные мероприятия. Для того чтобы дифференцировать важную и второстепенную информацию необходимо упражняться. По началу имеет смысл следовать определенной схеме.
Сбор анамнеза служит не только для постановки диагноза, но и является частью лечения. Если задано верное направление, то пациент может свободно говорить о своих жалобах и, тем самым, уже ощущает облегчение.
Оглавление:
Основы сбора анамнеза
Первичный сбор анамнеза (первый контакт пациента с врачом) является краеугольным камнем в основе хороших отношений врач-пациент.
- Сбор анамнеза должен проводиться в спокойной обстановке.
- Если пациент хочет присутствия спутника, врач должен, если это возможно, согласиться. Так, присутствие родителей на сборе анамнеза ребенка сильно упрощает работу и улучшает результаты.
- Сбор анамнеза необходимо точно и подробно документировать. Благодаря этому Ваши коллеги смогут представить полную картину Вашей беседы с пациентом. Для записи анамнеза обычно предоставляются готовые документы, которые не позволяют забыть основные моменты и упрощают ведение документации.
- Различают собственный и «чужой» анамнез. Собственный — включает в себя все, что сказал пациент сам про себя и свою болезнь. Чужой анамнез — включает все данные, которые были получены от родственников пациента.
Правильный сбор анамнеза является основой для постановки диагноза. Для начала Вы должны следовать определенной и четкой схеме.
Чем больше Вы получаете опыта, тем быстрее сможете отдельные разделы из схемы выбросить, чтобы сфокусироваться на основных моментах.
Содержание анамнеза
Наиболее частым основанием для явки пациента к врачу является боль, но и при других симптомах должны быть выяснены следующие моменты:
- локализация,
- давность возникновения (например: неделю назад, или резко 5 минут назад),
- характер (например: колющие, режущие боли),
- иррадиация (проекция боли на другие части тела, например: боль начинается в груди и отдает в левую руку — типично для инфаркта миокарда),
- дополнительные симптомы,
- сила (обычно оценивается по шкале от 0 до 10, где 10 самая сильная боль, 0 — слабая),
- длительность,
- облегчающие или ухудшающие факторы (желчная колика, например, проявляется чаще всего после избытка жирной пищи, и утихает при голодании),
- мнение пациента о возможной причине жалоб.
Предыстория
- Какие заболевания присутствуют? Здесь поможет опрос по системам, например: есть ли у Вас заболевания желудка, кишечника, сердца и так далее.
- Были ли операции? Желательно также указать дату операции и стационар в котором она была проведена.
- Были ли аллергические реакции? Если да, то на что и как проявлялись?
- Имеется ли непереносимость чего-либо? Например: бывает ли рвота, боль в животе при приеме определенной пищи?
- Прививочный статус.
- Какие медикаменты принимаете?
Вегетативный анамнез
- Аппетит;
- Жажда;
- Вес — отражается ИМТ, наличие быстрого похудения или набора веса;
- Температура;
- Ночной пот;
- Стул:
— частота — количество раз в сутки
— консистенция (жидкий или твердый стул): резкое изменение стула — возможный симптом рака толстого кишечника!
— внешний вид — кровь, цвет, алкогольный стул (яркий или белый) — подозрение на обструкцию желчевыводящих путей. Глиноподобный стул — подозрение на уменьшенное всасывание жира (например при экзокринной недостаточности поджелудочной железы). - Мочеиспускание — количество и частота, внешний вид, наличие недержания. Дизурия (затрудненное или болезненное мочеиспускание) — может указывать на воспаление или гиперплазию простаты;
- Дыхание — кашель сухой или влажный (если с мокротой — цвет и возникновение — например, зеленая мокрота больше вечером). Диспноэ — субъективное ощущение недостатка или затруднений дыхания — может указывать на ХОБЛ.
- Сон — проблемы засыпания или поддержки сна.
- Сексуальная жизнь — многие заболевания и методы лечения могут влиять на половую функцию.
При необходимости: гинекологический сбор анамнеза
- менструация;
- менархе и менопауза;
- количество беременностей и родов.
Зависимости
- Алкоголь, точное количество и процент употребляемой жидкости. При подозрении на алкоголизм можно провести CAGE — тест.
- Никотин — отражается в индексе пачка-лет (packyears — py). Индекс рассчитывается следующим образом: количество сигарет выкуриваемых пациентов в сутки в пересчете на пачку (например: курит 5 сигарет — это 0,25 пачки, так как в пачке 20 сигарет) умножаем на количество лет курения (например: курит 5 лет). Выходит 0,25 * 5 = 1,25. Если пациент насобирал более 10 пачка-лет — необходим скрининг рака дыхательной системы и ХОБЛ.
- Другие наркотические вещества.
Семейный и социальный анамнез
- профессия и актуальная должность,
- ситуация в семье,
- заболевания в семье,
- анамнез путешествий,
- двигательная активность,
- особые стрессовые ситуации.
Сбор анамнеза в неотложной ситуации
Схема SAMPLE(R) помогает собрать все необходимые данные кратко, что очень важно в экстренной ситуации. Четкая структура схемы позволяет не забыть основные моменты. Схема содержит:
- S — «Symptoms» — «С«имптомы. Среди прочих: точные жалобы, возможные (вегетативные) сопутствующие симптомы и их течение.
- A — «Allergies» — «А«ллергии. Выясняем наличие аллергических реакций на что-либо.
- M — «Medication» — «М«едикаментозный анамнез. Какие препараты принимает и как длительно. Особенно важно: НПВС, стероиды, антибиотики, антикоагулянты и антиагреганты.
- P — «Past Medical History» — «П«рошлое — медицинская предыстория пациента. Операции, медицинские процедуры и наличие заболеваний.
- L — «Last Oral Intake» — последний прием пищи (на букву «Л» ничего не придумал, Если есть предложения — пишите в комментарии). Особенно важно, если запланирована операция или другое вмешательство.
- E — «Events Prior To Incident» — события до инцидента. (на букву «Е» тоже)
- R — «Risk Factors» — «Р«иск — факторы риска. Среди прочих: алкоголь, никотин, сахарный диабет, пребывание в других странах, контакт с больными персонами; для женщин — уточнение беременности и последних месячных.
