Объективный осмотр при сердечной недостаточности отражает изменения, происходящие с сердечно-сосудистой системе. Снижение сердечного выброса лежит в основе всех симптомов сердечной недостаточности, но клинически его определить достаточно сложно.
Сердечная недостаточность: объективный осмотр

При тяжёлой сердечной недостаточности возможно сниже­ние АД и появление пульса малого наполнения. Кожа становится холодной и бледной за счёт низкого сердечного выброса, появляется пери­ферический цианоз. В гораздо более редких си­туациях недостаточности с большим выбросом на фоне гиперкинетического состояния крово­обращения кожа горячая, а пульс — подпрыги­вающий.

Следует проводить прицельный поиск центрального цианоза на слизистых оболочках и языке, который всегда связан с нарушением газообмена, снижением перфузии и увеличени­ем экстракции кислорода. Обнаружение только периферического цианоза чаще свидетельствует о местных процессах, например о переохлаж­дении. Снижение почечного кровотока может сопровождаться образованием малого объёма более концентрированной мочи, реабсорбция жидкости из отёков ночью нарушает нормаль­ный суточный ритм образования мочи, ведя к никтурии; возможны также истощение (сердеч­ная кахексия) и в тяжёлых случаях спутанность сознания.

Нарушения пульса, как правило, связаны с сопутствующими аритмиями, особенно с фиб­рилляцией предсердий (на фоне растяжения и дилатации предсердий или фиброза и ишемии).
Артериальная гипертензия может быть как при­чиной, так и следствием сердечной недостаточ­ности (вероятно, за счёт нарушения перфузии ствола головного мозга). Артериальную ги­пертензию нельзя рассматривать как причину сердечной недостаточности, пока не получены доказательства поражения других органов, на­пример, пока не обнаружена гипертоническая ретинопатия или гипертрофия левого желудоч­ка при ЭКГ или ЭхоКГ.

Pulsus alternans

Угрожающим и важным признаком лево­желудочковой недостаточности служит pulsus alternans. Каждое последующее сокращение слабее предыдущего за счёт нарушения сокра­тимости желудочков, при этом частота и ритм остаются в пределах нормы. Изменяется сила I сердечного тона: чем он громче, тем сильнее сокращение. Этот симптом лучше всего вы­является при сфигмоманометрии. Как только
давление закрытия снижается, частота сердеч­ных сокращений внезапно удваивается, так как передаются все удары сердца.

В большинстве случаев сердечной недостаточности сердце уве­личено в размере, что можно обнаружить кли­нически. Смещается верхушечный толчок. Пер­куссия сердца достаточно сложна и имеет очень ограниченное значение.

Застой в ССС

Застой в лёгких приводит к одышке и ортопноэ и может перерастать в острый отёк лёгких с образованием большого объёма пенистой розо­ватой мокроты. Ухудшение диффузии и смеще­ние вентиляционно-перфузионного отношения вызывает гипоксемию и цианоз. Типичная на­ходка при объективном исследовании лёгких —хрипы с двух сторон в базальных отделах, пло­щадь выслушивания которых зависит от тяжес­ти сердечной недостаточности. Перкуссия, как правило, не даёт результатов; тупой звук всегда свидетельствует о плевральном выпоте, возмож­ном при сердечной недостаточности. Инфаркт
лёгкого сопровождается появлением шума тре­ния плевры.

Периферический венозный застой на фоне повышения диастолического давления в пра­вом предсердии может быть диагностирован по повышению давления в яремных венах, досто­верно отражающему давление в правых отделах сердца. Лучше всего обследовать пациента в положении лёжа под углом 45°. Значительное растяжение яремных вен в отсутствие венозно­го пульса может свидетельствовать о медиасти- нальной обструкции, но при этом отсутствуют симптомы со стороны сердца и есть отёчность лица. При лишь незначительном повышении венозного давления симптом можно сделать более ярким за счёт сдавления печени (гепато-югулярный рефлюкс). При значительном расширении правого желудочка возникает трикуспидальная недостаточность, что сопровож­дается появлением высокой систолической или «СУ» волн при регистрации венозного пульса на яремных венах и пульсацией печени. Печень часто увеличена в размерах, болез­ненна при пальпации. Длительно существу­ющая сердечная недостаточность приводит к развитию кардиального цирроза.

При увеличе­нии живота в размере следует искать признаки асцита. Асцит характеризуется тупостью при перкуссии по бокам живота, границы которой смещаются при движениях пациента. Особен­но часто асцит возникает при констриктивном перикардите. Иногда бывает незначительная спленомегалия (на фоне застоя или цирроза), однако при асците это сложно обнаружить кли­нически. Основной признак сердечной недоста­точности — периферические отёки. Как прави­ло, они очень заметны на нижних конечностях, но могут быть обнаружены также и на крестце, если пациент долго лежит в кровати.

Пальпация и аускультация прекардиальной об­ласти

Пальпация и аускультация прекардиальной об­ласти — ключевые моменты объективного ос­мотра. При сердечной недостаточности часто расширяется одна или несколько камер сердца, что может быть вторичным вследствие растяже­ния клапанного кольца на фоне митральной и/ или трикуспидальной регургитации. Громкость сердечных шумов слабо коррелирует с их гемодинамической значимостью. Например, шум при стенозе аорты может быть практически неслышим при тяжёлой сердечной недостаточ­ности, развившейся на фоне не диагностиро­ванного, но крайне выраженного стеноза.
Особое внимание следует уделить различным дополнительным сердечным тонам в диастолу,
особенно при перегрузке желудочков или при клинической картине сердечной недостаточ­ности.

Сердечный тон возникает при раннем быстром наполнении желудочка. Точный меха­низм его формирования всё ещё остаётся под вопросом. Его часто выслушивают у молодых людей (например, моложе 30 лет) при здоровом сердце. Если большой объём крови заполняет расширенный желудочек, как правило, это вы­зывает появление III сердечного тона. Время возникновения и характеристики патологичес­кого III тона не отличаются от физиологичес­кого тона, поэтому его оценка зависит от конкретной клинической ситуации. Увеличение наполнения желудочка особенно характерно для
заболеваний, вызывающих увеличение ударно­го объёма. Патологический III тон, таким об­разом, чаще встречается при шунтировании крови слева-направо или при недостаточности клапанов, например при тяжёлой митральной недостаточности.

IV сердечный тон формируется в результате сокращения предсердий и обусловлен сниже­нием растяжимости желудочков. Он выслуши­вается непосредственно перед I тоном и исчеза­ет при фибрилляции предсердий. Растяжимость желудочков снижается при фиброзе миокарда на фоне ишемической болезни сердца, а так­же при редких патологиях, таких как амилоид­ная инфильтрация сердца. Растяжимость также уменьшается при систолической перегрузке желудочков, что происходит при артериальной гипертензии и стенозе аорты.

Термин «ритм галопа» описывает характер­ное сочетание минимум трёх тонов в сочетании
с тахикардией. Он может образовываться соче­танием I, II и III тона (так называемый ритм галопа III тона) или сочетанием I, II и IV (ритм галопа IV тона). При тахикардии III и IV тоны могут сливаться, что формирует суммационный галоп. Это особенно характерно для гипертензионной сердечной недостаточности.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *