Site icon Optimus Medicus

Современное лечение подагры при обострении и профилактика

современное лечение подагры

Ну и, доктор? Какое современное лечение подагры Вы можете мне рекомендовать, если я уж третий десяток подагрой болею и мне ничего не помогает? Что я могу Вам сказать, дорогой читатель, в первую очередь надо разобраться в постановке диагноза подагры и ее этиологии. Затем заниматься профилактикой, и только потом купировать приступы. В этом деле необходимо желание пациента изменить образ жизни, если он не хочет – надо чтобы захотел, если снова не хочет, ну что поделать, такова жизнь.

Профилактика подагры это не только еда, вода и спорт, это также медикаментозный контроль уровня мочевой кислоты. “Попить” таблеток от мочевой кислоты не получится, их надо принимать систематически минимум 5 лет после достижения целевых значений уровня мочевой кислоты. Наверняка такого не слышали?

Чтобы купировать приступ много ума не надо, выбираем одно из трех или комбинируем: НПВС, глюкокортикоды и колхицин. Или ум все-таки нужен? Ну, давайте разбираться по порядку.

Современное лечение подагры включает в себя профилактику и купирование приступов. Клиника приступов подагры может быть разнообразной. Под профилактикой понимаются общие мероприятия по изменению образа жизни пациента, а также медикаментозный контроль уровня мочевой кислоты. Купирование приступов основывается на соотношении польза-риск побочных эффектов. Как первая линия используются НПВС, далее в арсенале врача имеются глюкокортикоиды, колхицин, а также общие мероприятия для купирования болевого синдрома.

Общие мероприятия при лечении подагры

Современное лечение подагры при обострении

Медикаментозная терапия

Принципы терапии:

Используемые препараты

Современное лечение подагры подгразумевает использование следующих анальгетиков: НПВС, например диклофенак, индометацин, ибупрофен, напроксен или глюкокортикоиды, например преднизолон.

Вариант терапии: напроксен – начальная доза 750 мг перорально, далее по 250 мг перорально каждые 8 часов до купирования симптоматики, противопоказан при тяжелой почечной или печеночной недостаточности.

Вариант терапии: преднизолон 40 мг внутрь в течение 5 дней, при такой длительности терапии не необходима ступенчатая отмена препарата.

Комбинация “глюкокортикоиды + НПВС” в указанных дозировках показана при тяжелых воспалениях, при ее использовании необходима защита ЖКТ ингибиторами протонной помпы.

Вариант терапии: омепразол 40 мг 1-0-0 во время лечения.

В случае отсутствия ответа или противопоказаний для НПВС и глюкокортикоидов: колхицин в низких дозах. Побочные эффекты колхицина: сильная диарея, нефротоксичность, миелосупрессия.

Если при лечении колхицином возникает диарея, это является предпосылкой для дальнейших побочных эффектов при увеличении дозы!

Вариант терапии: колхицин в начальной дозе 2 мг перорально, на следующий день 2-3 х 0,5 мг перорально, далее на 3 день 2 х 0,5 мг перорально. При увеличении дневной дозы 2,5 мг увеличивается вероятность развития побочных эффектов, максимальная доза 6 мг в 24 часа не должна быть превышена; не повторять лечение в течение 3 дней; Колхицин противопоказан при нарушениях функции почек и печени, изменениях крови, нарушениях сердчно-сосудистой системы, ЖКТ заболеваниях, полиморбидности, детям и молодым людям, беременности и кормлении грудью; нельзя комбинировать с CYP3A4- и P-gp ингибиторами, к ним относятся, помимо прочих: макролиды, ингибиторы HIV протеазы, антагонисты кальция типа верапамила, циклоспорины, грейпфрут, помело; должна быть обеспечена контрацепция – мужчины не должны становиться отцами детей до 6 месяцев после терапии из-за риска повреждения спермы.

При наличии ≥ 3 приступов подагры в год или отсутствии эффекта, или наличии противопоказаний к НПВС, глюкокортикоидам или колхицину: канакинумаб (Интерлейкин-1β-антитело).

Локальная криотерапия

Хоть холод и является фактором риска для отложения кристаллов мочевой кислоты и из-за этого может способствовать развитию приступа подагры, в острой терапии риск оправдывает средства, так как холод снижает неврологическую активность (уменьшает боли) и уменьшает отек.

Медикаментозное снижение уровня мочевой кислоты необходимо, когда имеется в анамнезе хотя бы один достоверный приступ подагры и, при необходимости, может быть начато во время острого приступа подагры.

Комбинация НПВС с глюкокортикоидами часто приводит к развитию язв ЖКТ и поэтому должна быть прикрыта ингибиторами протонной помпы!

При остром приступе подагры показаны НПВС, такие как диклофенак, индометацин ибупрофен или напроксен, а не салицилаты (такие как ацетилсалициловая кислота), так как она уменьшает выведение мочевой кислоты почками!

Долгосрочное современное лечение подагры

Показания: хотя бы один достоверный приступ подагры; хронический подагрический артрит; в анамнезе приступ подагры + гиперурикемия и уменьшение функции почек (СКФ <90 mL/min/1,73m2); камни мочевой кислоты в почках; если необходимо при асимптоматической гиперурикемии с уровнями мочевой кислоты >9 mg/dL (>535 μmol/L).

Профилактическое лечение повышенных лабораторных показателей является спорным.

Терапевтическая цель:

Длительность терапии:

Препараты: для начальной терапии, в особенности в первые 2 недели после первого приступа подагры и как профилактика дальнейших приступов:

Терапия 1 линии

Урикостатики как аллопуринол

Вариант терапии: аллопуринол назначать сначала 100 мг в день перорально, далее повышение дозы в течение 2-4 недель до 100-200 мг до максимальных 800 мг в день, с максимальной разовой дозой 300 мг, у пациентов с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин максимальная доза 100 мг в день; у пациентов на гемодиализе – 300-400 мг сразу после успешного диализа. Нужен особый подбор дозы при снижении функции печени. Только при серьезных показаниях применять при беременности и грудном вскармливании, когда риск оправдывает средства (что бывает редко).

или фебуксостат.

Вариант терапии: фебуксостат 80 мг перорально 1 раз в день, при отсутствии падения уровня мочевой кислоты ниже 6 мг/дл через 2-4 недели – повышение дозы до 120 мг 1 раз в день, не рекомендуется у пациентов с ИБС или декомпенсированной СН, при комедикации с теофиллином (усиливает действие теофиллина), у беременных и женщин во время кормления грудью. Рекомендуемая доза у пациентов с небольшим нарушением функции печени – 80 мг 1 раз в день. Согласно: Cardiovascular Safety of Febuxostat and Allopurinol in Patients With Gout and Cardiovascular Comorbidities (CARES). По состоянию на август 2017.

Терапия 2 линии

Урокозурики, такие как бензбромарон, пробенецид

Вариант терапии: бензбромарон сначала 20 мг в день перорально, дальнейшее повышение до 100 мг в день; противопоказан при ограниченной функции печени и почек, позитивном анамнезе уролитиаза, беременности, кормления грудью или вторичной гиперурикемии из-за гематологических заболеваний; до и во время терапии контролировать ферменты печени на основании вероятности тяжелых нарушений функции печени.

При недостаточном снижении уровня мочевой кислоты возможна комбинация урокостатиков с урикозуриками.

Сравнение бензбромарона с аллопуринолом можете почитать в Кокрейновском обзоре тут.

Если у пациента присутствует артериальная гипертензия, рекомендую принимать лозартан (АГ + подагра = лозартан). Исследования показали, что выведение мочевой кислоты может быть увеличено при приеме лозартана.

Если у пациента наблюдается гиперурикемия и гиперлипидемия, рекомендую принимать фенофибрат (гиперурикемия + гиперлипидемия = фенофибрат). Исследования показали увеличение выведения мочевой кислоты при терапии фенофибратом.

При лечении азатиоприном или 6-меркаптонурином принимать аллопуринол или фебуксостат противопоказано, возможно только в исключительных случаях при снижении дозы иммунодепрессантов!

Профилактические мероприятия

Риск возникновения приступов повышается в первые недели после начала терапии. При приеме аллопуринола снижается уровень мочевой кислоты. Баланс раствора нарушается и мочевая кислота по градиенту концентрации начинает растворяться из кристаллов. Это локальное повышение может вызвать новую воспалительную реакцию. Профилактические мероприятия нарушают этот механизм.

Профилактика приступов

  1. Постепенная титрация дозы до целевых уровней мочевой кислоты.
  2. Не отменять препараты снижающие уровень гиперурикемии при возникновении острого приступа подагры.
  3. В начале профилактики приступов (прием аллопуринола) прикрытие колхицином в низких дозах. Альтернативно можно применять НПВС или глюкокортикоиды в низких дозах.

Вариант терапии: колхицин 0,5-1 мг в день на 3-6 месяцев; противопоказан при нарушении функций почек или печени, изменениях крови, нарушениях сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной систем, коморбидности, детям, подросткам, женщинам во время беременности и кормления грудью; нельзя комбинировать с CYP3A4-ингибиторами и циклоспорином; во время приема должна быть обеспечена контрацепция – мужчины не должны зачать ребенка в течение 6 месяцев после терапии, существует риск повреждения сперматозоидов.

Профилактика уролитиаза

Несмотря на всеобщее мнение препараты снижающие уровень мочевой кислоты могут быть назначены во время обострения подагры, но это не является обязательным!

После обострения подагры медикаментозное снижение гиперурикемии не должно применяться без низкодозированной защиты колхицином (согласно DGIM).

Современное лечение подагры: обзор используемых препаратов

В случае неполного отображения таблицы – ее можно листать вправо и влево (бегунок внизу).

Урикостатики (Аллопуринол, Фебуксостат) Урикозурики (Бензбромарон, Пробенецид) Расбуриказа
Механизм действия
  • Обратимое ингибирование ксантиноксидазы → гипоксантин и ксантин больше не перестраиваются в мочевую кислоту.
  • Ингибирование реабсорбции мочевой кислоты → усиливает ренальную элиминацию.
  • Расбуриказа катализирует разрушение мочевой кислоты до аллантоина.
Побочные эффекты
  • В начале лечения: возможна провокация приступа подагры
  • Аллергические реакции кожи вплоть до тяжелых аллергический реакций → немедленное прекращение приема. 
  • Аллопуринол: гастроинтерстициальные нарушения
  • Фебуксостат: имеются данные о повышении кардиоваскулярной смертности и заболеваемости.
  • В начале лечения: возможна провокация приступа подагры
  • Уролитиаз
  • Гастроинтерстициальные осложнения
  • Аллергические реакции
  • Аллергические реакции
Показания
  • Являются препаратами 1 линии при лечении гиперурикемии
  • Профилактика гиперурикемии (например при синдроме лизиса опухоли)
  • Как альтернатива или комбинация с аллопуринолом
  • Профилактика гиперурикемии (например при синдроме лизиса опухоли)
Противопоказания
  • Аллопуринол
    • Повышенная чувствительность к аллопуринолу
    • При почечной недостаточности: индивидуальный подбор дозы
    • Беременность и лактация: только при жизненных показаниях
  • Фебуксостат
    • Не рекомендовано применять у пациентов с ИБС или декомпенсированной сердечной недостаточностью.
    • Беременность и лактация
  • Заболевания печени
  • Выраженная почечная недостаточность (СКФ<50 mL/min)
  • Уролитиаз в анамнезе
  • Увеличенная эндогенная продукция мочевой кислоты
  • Вторичная гиперурикемия в связи с гематологическими заболеваниями
  • Реакции гиперчувствительности:
    • Бензбромарон: противопоказан при гиперчувствительности к бромиду
    • Пробенецид: возможна перекрестная аллергия с сульфонамидами
  • Беременность и лактация
  • G6PDH-недостаточность и гемолитические анемии
Взаимодействия
  • Повышение токсического воздействия на костный мозг при одновременном приеме с азатиоприном.
  • Аллопуринол: уменьшает действие тиазидов, пробенецида и бензбромарона.
———————————
  • Нет важных лекарственных взаимодействий
  • Комбинация с аллопуринолом не имеет смысла

Совместное применения аллопуринола и азатиоприна ведет к повышению токсического воздействия на костный мозг!

Осложнения

К возможным осложнениям относятся уратный нефролитиаз, а также патологии указанные ниже.

Подагрическая нефропатия

Краткое описание: хронический интерстициальный нефрит из-за отложений уратных кристаллов в интерстиции.

Клиника: гипертензия, опасность прогрессирующей почечной недостаточности.

Острая уратная нефропатия

Краткое описание: острое отложение уратных кристаллов в почечных канальцах и мочеточниках в связи с большим уровнем мочевой кислоты.

Этиология: быстро возникшая гиперурикемия или резкое увеличение ренальной экскреции мочевой кислоты. Например в рамках “синдрома распада опухоли” или в начале урикозурической терапии без профилактики приступа или уролитиаза.

Клиника: острая почечная недостаточность.

Подагра повышает риск развития

Exit mobile version