Эмболия мезентериальных сосудов: тактика врача

Эмболия мезентериальных сосудов — (острая мезентериальная артерио-венозная непроходимость) — острая окклюзия просвета мезентериальных сосудов.

Клиника

Клиника расстройств кровотока в сосудах брыжейки в значительной степени определяется локализацией, распространенностью, механизмом возникновения непроходимости сосудов, а также стадией заболевания.

В зависимости от локализации патологического процесса расстройства кровотока могут быть:

• в системе верхних мезентериальных сосудов;
• в системе нижних мезентериальных сосудов.

При расстройстве кровотока в системе верхних мезентериальных сосудов некроз может распространиться на всю тонкую и правую половину толстой кишки.

При расстройстве кровотока в системе нижних мезентериальных сосудов патологическим процессом поражается левая половина толстой кишки. Поэтому закупорка верхних мезентериальных сосудов клинически всегда протекает более тяжело.

В зависимости от характера пораженного сосуда наиболее часто закупорке подвергаются вены, на втором месте артерии и крайне редко — артерии и вены одновременно. При развернутом инфаркте стенки кишки клиническая картина однотипна вне зависимости от локализации первичных изменений в вене или артерии, поскольку в процессе ишемии развиваются однотипные изменения — геморрагический некроз.

Чем крупнее ствол закупоренного сосуда, тем больше по протяженности распространен некроз стенки кишки, естественно, тем тяжелее течение заболевания.

Механизм нарушения кровотока в мезентериальных сосудах

1. Тромбоз венозных и/или артериальных сосудов.
2. Эмболия в системе мезентериальных артерий.
3. Некроз кишки без закупорки сосудов.

При тромбозе сосудов характерно быстро прогрессирующее нарастание боли и раннее развитие эндотоксикоза.

При эмболии крупных ветвей артерий заболевание начинается весьма бурно и протекает тяжело, так как сопровождается жесточайшими постоянными болями. При эмболии мелких ветвей артерий заболевание начинается в два этапа («начало в два темпа»): вначале кратковременная боль в животе, затем наступает светлый промежуток. Через несколько часов боль возобновляется и приобретает прогрессирующий характер.

Некроз кишки без закупорки сосудов — редкая патология, развивающаяся вследствие стойкого спазма артерий, при длительной централизации кровообращения (травматический или геморрагический шок) или децентрализации кровообращения (коллапс, терминальные состояния).

Стадии течения окклюзии мезентериальных сосудов

• ишемия кишечной стенки — 4 — 6 часов;
• инфаркт кишечной стенки — 6 — 24 часа;
• распространенный перитонит — позже 24 часов.

Эмболия мезентериальных сосудов весьма часто начинается остро, иногда бурно и проявляется сильными коликообразными болями в животе без определенной локализации, но чаще в мезогастральной области. Спустя 2-3 часа боли становятся постоянными, чрезвычайной интенсивности. Весьма характерна для тромбоза мезентериальных сосудов мигрирующая боль: весь живот, мезагастрий, поясница, эпигастрий, паховые области. Вследствие этого у больных развивается, особенно при обширных участках некроза кишки, болевой эндогенный шок: психическое и двигательное возбуждение, сменяющееся в последующем адинамией; выраженная одышка, мраморная окраска кожных покровов, акроцианоз, похолодание конечностей, тахикардия, пульс слабого наполнения. АД вначале нормальное, но через 3-4 часа развивается и прогрессирует гипотония. Олигурия. Пациентов беспокоит тошнота, повторная рвота, задержка стула и отхождения газов. При окклюзии нижних мезентериальных сосудов весьма часто наблюдается понос, каловые массы могут содержать прожилки, а порой и обильное количество крови.

Объективное исследование

При объективном исследовании состояние больных тяжелое или крайне тяжелое. Температура тела вначале нормальная или субнормальная, однако через 6 — 8 часов температура резко повышается и устанавливается постоянная лихорадка на высоких цифрах (38 — 39’С).

Живот в ранние сроки слегка вздут, но метеоризм быстро прогрессирует.. При поверхностной пальпации напряжения мышц живота нет, глубокая пальпация болезненна, у ряда больных можно прощупать подвижную эластическую болезненную «опухоль»‘ (пораженный сегмент кишки с инфильтрированной брыжейкой). При перкуссии отмечается тимпанит, в проекции боковых каналов довольно рано появляется притупление перкуторного звука — свободная жидкость (выпот) в брюшной полости. При перкуссии над опухолью отмечается притупление. Аускультативно – перистальтические шумы быстро исчезают.

По мере прогрессирования заболевания появляется напряжение мышц передней брюшной стенки и другие симптомы раздражения брюшины. При ректальном исследовании у 20-40% больных на перчатке могут быть следы крови.

Диагностика

1. Пожилой возраст, наличие сердечно-сосудистых заболеваний.
2. Интенсивные боли, не купирующиеся анальгетиками, наличие шока.
3. Мигрирующая боль.
4. Прогрессирующий метеоризм.
5. В первой и второй стадиях отсутствует выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки.
6. Быстро нарастающий лейкоцитоз, особенно выраженный при венозном тромбозе (20 — 30*10⁹л).
7. Обзорная рентгенография брюшной полости: вздутие кишечника без чаш Клойбера.
8. Лапароскопия: геморрагический экссудат, петли кишечника вздуты, отечны; при инфаркте кишечника — темно-вишневого или темно-коричневого цвета стенка кишки, брыжейка отечна, с кровоизлияниями.
9. Селективная ангиография: обрыв сосудистого рисунка в области закупорки артерии.

Эмболия мезентериальных сосудов: тактика врача

В первые 6 часов (стадия ишемии) применяется интенсивная консервативная терапия, включающая:

• фибринолитические препараты(Анистреплаза 30МЕ В\в в течении 5 минут, Стрептокиназа 1 млн. единиц в\в, Тенектеплаза 50 мг в\в болюсно ).
• антикоагулянты
  прямого действия (гепарин 50-75 МЕ\кг в\в, затем 10-20 МЕ\кг в час).
• антиагреганты (Дипиридамол таб. 75 мг 4 р\д, Клопидогрел пол таблетки 250 мг 1 р\д).
• реополиглюкин.

При инфаркте кишечной стенки и в стадию перитонита показано оперативное лечение с резекцией пораженного кишечника.