Флеботромбоз

Определение

Флеботромбоз – заболевание, характеризующееся тромботической окклюзией глубоких вен (чаще всего голени, бедер и таза). Данное состояние опасно риском возникновения ТЭЛА.

Синонимы: Тромбоз глубоких вен
Английский: Phlebothrombosis
Немецкий: Phlebothrombose

Код по МКБ

• I80.1 – Флебит и тромбофлебит бедренной вены
• I80.2 – Флебит и тромбофлебит других сосудов нижних конечностей
• I80.8 – Флебит и тромбофлебит других локализаций
• I80.9 – Флебит и тромбофлебит неуточненной локализации

Этиология

Основную патофизиологическую роль в образовании тромбов играет триада Вирхова

• Повышение свертываемости крови
• Замедление тока крови
• Повреждение эндотелия сосудистой стенки

В большинстве случаев тромб берет начало в суральных венозных синусах.

Факторы риска

• Ожирение
• Возраст
• Курение
• Длительная иммобилизация
• Длительные оперативные вмешательства
• Тяжелые травмы с повреждением крупных сосудов или множественными переломами
• Комбинированные пероральные контрацептивы (увеличивают свертываемость крови)
• Онкологические заболевания

Наиболее частая локализация тромбов

• Голень (тромбоз берцовых вен)
• Подколенные вены
• Бедренные вены
• Тазовые вены
• Нижняя полая вена, как правило носит восходящий характер и является осложнением тромбоза тазовых вен

По характеру тромбы могут быть

• Окклюзивный
• Неокклюзивный
  • Пристеночный
  • Флотирующий (эмболоопасный)
• Сегментарный
• Распространенный

Симптомы

• Отек (место отека зависит от локализации тромбоза)
• Боль
• Покраснение конечности
• Чувство тяжести в конечности
• Субфебрильная температура

Специфические симптомы

• Симптом Хоманса: боль в голени при тыльном сгибании стопы
• Симптом Пайра: распространение боли по внутренней поверхности нижней конечности
• Симптом Пратта: кожа становится глянцевая, хорошо определяется рисунок поверхностных вен

Диагностика

Лабораторные данные

• Лейкоцитоз
• Повышение СОЭ
• Положительные Д-димеры (повышение не всегда указывает на флеботромбоз)

Инструментальные методы

• Компрессионная сонография, основной метод диагностики, позволяет с большой вероятностью определить наличие, локализацию и распространение тромбоза
• Рентген флебография
• Радионуклидная сцинтиграфия
• Плетизмография
• КТ и МРТ флебография

Дифференциальная диагностика

• Рожа
• Флегмона
• Разрыв кисты Бейкера
• Лимфедема
• Синдром длительного сдавления
• Межмышечная гематома

Осложнения

• ТЭЛА
• Посттромбофлебитический синдром (ПТФС)
• Венозная гангрена

Лечение

Цели лечения

• Остановить прогрессирование тромботического процесса и его переход на магистральные сосуды
• Предотвратить ТЭЛА
• Восстановление проходимости глубоких вен, чтобы минимизировать ПТФС
• Снять отек и предотвратить его прогрессирование, чтобы предотвратить венозную гангрену
• Профилактика рецидива тромбоза

Консервативное лечение

• Антикоагулянтная терапия 7-10 дней, при условии, что продолжительность болезни не более 20 дней
  • Начальное лечение
    • НМГ (низкомолекулярные гепарины) вводятся 2 раза в сутки
      • Эноксапарин натрия (клексан) 2 мг/кг
      • Надропарин кальция (фраксипарин) 0,02 мл/кг
      • Дальтепарин натрия (фрагмин) 200 МЕ/кг
    • НФГ (нефракционированный гепарин) суточная доза 450 ЕД на кг массы тела в сутки
  • Поддерживающее лечение 3-6 месяцев
    • Антикоагулянты прямого действия: ривароксабан, апиксабан
    • Антикоагулянты непрямого действия: варфарин начальная доза 2,5-5 мг первые 4 суток, на 5 сутки определяют МНО (рекомендуемое значение 2-3)
• Компрессионный трикотаж: класс компрессии 2 минимум 4-6 месяцев
• Возвышенное положение конечности (для лимфовенозного оттока) 7-10 дней

Хирургическое лечение

Основная цель лечения – предотвратить распространение тромбоэмболов по венозному руслу.

• Тромбэктомия: применяется в первые 5-7 дней, так как потом тромботические массы прикрепляются к сосудистой стенке
• Артериовенозные фистулы: формируются после тромбэктомии, для предотвращения ретромбозов путем увеличения кровотока
• Установка кава-фильтра