Холангит

Определение

Холангит – это инфекционное воспаление желчных протоков, обычно возникающее вторично при нарушении оттока желчи.

Синонимы: Ангиохолит, воспаление желчных протоков, восходящий холангит
Английский: Cholangitis
Немецкий: Cholangitis

Код по МКБ

• K83.0 – Холангит

Этиология

Обструкция желчевыводящих путей → застой желчи с повышением внутрипротокового давление → инфекционная транслокация в желчные протоки → воспалительный процесс в желчных протоках.

Основные причины

• Холедохолитиаз
• Билиарные стриктуры
  • Врожденные
  • Инфекционные (ВИЧ)
  • Ятрогенные (ЭРХПГ, стенты, папиллосфинктеротомия)
• Холангиокарцинома
• Рак поджелудочной железы
• Внешнее сдавление (Синдром Мириззи)
• Паразитарная инфекция (печеночная двуустка, эхинококковая киста, аскариды)
• Острый панкреатит
• Желчно-кишечные свищи
• Аутоиммунные заболевания (первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит)

Клиника

• Триада Шарко (у 25-70% пациентов присутствуют данные симптомы)
  • Боли в правом подреберье
  • Желтуха
  • Высокая температура
• Гипотония
• Сепсис при генерализации инфекции

У пожилых пациентов клиника не типична. Желтуха может отсутствовать, при этом будет наблюдаться интоксикация и спутанность сознания.

Диагностика

• Системные признаки воспаления
  • Лихорадка, озноб
  • Лабораторные показатели: лейкоцитоз, повышение СРБ
• Признаки холестаза
  • Желтуха
  • Лабораторные показатели повышены: ГГТ, билирубин, ЩФ, амилаза, АЛТ
• УЗИ визуализация
  • Расширение желчных протоков
  • Доказательство основной причины (холедохолитиаз, билиарная стриктура, опухоль)

КТ томография с внутривенным контрастированием или МРТ с внутривенным контрастированием проводится если УЗИ исследование не дает результатов.

Золотым стандартом диагностики обструкции желчевыводящих путей является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХ)!

Дифференциальная диагностика

• Острый холецистит и его осложнения
• Абсцесс печени
• Острый гепатит
• Острый панкреатит
• Опухоли
  • Гепатоцеллюлярный рак
  • Холангиокарцинома
  • Рак желчного пузыря
  • Рак головки поджелудочной железы
  • Метастатический рак

Степени тяжести острого холангита

• 1 степень (легкий острый холангит)
  • Острый холангит без признаков органной дисфункции
  • Нету критериев представленных во 2 и 3 классе
• 2 степень (умеренный острый холангит)
  • Острый холангит и любые 2 критерия
    • Лейкоциты > 12 000 или < 4 000
    • Температура >39
    • Возраст >75
    • Гипербилирубинемия >130 мкмоль/л
    • Гипоальбуминемия
• 3 степень (тяжелый острый холангит)
  • Дисфункция хотя бы одной системы органов
    • Сердечно-сосудистая недостаточность (гипотония требующая введение дофамина или норадреналина)
    • Неврологический статус (нарушение сознания)
    • Дыхательная недостаточность PaO₂\FiO₂ < 300
    • Печеночная недостаточность (ПТИ <70%, гипопротеинемия)
    • Гематологическая дисфункция (тромбоциты < 100 х 10⁹/л)

Лечение

1. Антибактериальная терапия
2. Инфузионная терапия
3. Ранняя декомпрессия билиарного тракта

Антибактериальная терапия

• 1 степень тяжести: фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин) + метронидазол
• 2 степень тяжести: цефалоспорины 3 поколения (цефепим, цефтазидин) + метронидазол
• 3 степень тяжести: карбапенемы (имипенем, мерапенем, дорипенем)

Декомпрессия билиарного тракта

• 1 степень тяжести: экстренно не требуется. Показано при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течении 24 часов.
• 2 степень тяжести: требуется в течении 12 часов
• 3 степень тяжести: требуется в течении 6 часов

Методы декомпрессии при остром холангите

• Эндоскопические
  • ЭРХПГ + назобилиарное дренирование
  • ЭРХПГ + папиллосфинктеротомия
  • ЭРХПГ + стентирование
  • ЭРХПГ + литотрипсия
• Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков
• Хирургическая холедохотомия с T образным дренажем