Холецистит

Определение

Холецистит – это воспаление желчного пузыря, которое может протекать остро и хронически. Это одно из наиболее частых осложнений желчнокаменной болезни.

Синонимы: Воспаление желчного пузыря
Английский: Cholecystitis
Немецкий: Cholezystitis

Код по МКБ

  • K81.0 – острый холецистит
  • К81.1 – хронический холецистит
  • К81.8 – другие формы холецистита
  • К81.9 – холецистит неуточненный

Женщины страдают от холецистита в 2 раза чаще, чем мужчины.

Этиология и патофизиология

Острый холецистит

Основным этиологическим фактором является закупорка пузырного протока желчным камнем.

Закупорка пузырного протока→ нарушение оттока желчи → переполнение желчного пузыря (водянка) → асептическое воспаление → острый холецистит.

Воспаление может быть спровоцировано следующими факторами:

  • Механический. За счет повышения внутрипросветного давления и перерастяжения стенок происходит ишемия стенок желчного пузыря
  • Химический (ферментативный). В результате воздействия фосфолипазы на лецитин образуется лизолецитин, который вызывает воспаление, воздействуя на мембрану клеток стенки желчного пузыря
  • Бактериальный. Escherichia coli, klebsiella, стрептококки и клостридии могут подняться из двенадцатиперстной кишки по желчным путям или по лимфатической системе и инфицировать желчный пузырь

В желчи пациентов с острым холециститом в 50-85% случаев обнаруживаются бактерии.

В 5 – 10% случаев холецистит возникает у пациентов, в желчном пузыре которых нет желчных камней. Такой холецистит называется бескаменный. В 50% случаев причина бескаменного холецистита остается неизвестной. Считается, что желчный слажд может затруднять отток желчи.

Другие заболевания, вызывающие бескаменный холецистит

  • Ожоги
  • Сепсис
  • Ранний послеродовой период (особенно при длительных родах)
  • Васкулит
  • Сахарный диабет
  • Перекрут желчного пузыря
  • Атипичная бактериальная или паразитарная инфекция желчного пузыря (лептоспиры, сальмонеллы, холерный вибрион)

Хронический холецистит

Возникает у пациентов с желчнокаменной болезнью. Хронический процесс возникает из-за повторяющихся приступов острого или подострого холецистита и длительного механического раздражения стенки желчного пузыря желчными камнями.

Более чем у четверти пациентов с хроническим холециститом в желчи обнаруживаются бактерии, которые повышают риск возникновения приступов.

Симптомы

Острый холецистит

Обычно проявляется прогрессирующей болью в правом подреберье. Боль может иррадиировать в правое плечо или межлопаточную область. Возможны появления симптомов местного перитонита (усиление болей при движении или дыхании).

Другие симптомы

  • Потеря аппетита
  • Тошнота, рвота
  • Повышение температуры
  • Вздутие живота
  • Симптом Ортнера (болезненность при поколачивании по правой реберной дуге)
  • Симптом Курвуазье (пальпируется увеличенный желчный пузырь, который выходит из-под края реберной дуги)
  • Иктеричность склер и кожи (при вовлечении в процесс желчных протоков)
  • Симптом Мерфи (резкая болезненность при надавливании в область желчного пузыря на вдохе)

Увеличенный и напряженный желчный пузырь пальпируется примерно у 25 – 50% пациентов.

Бескаменный холецистит клинически неотличим от холецистита с конкрементами.

Хронический холецистит

Может протекать бессимптомно в течение многих лет или периодически проявляться легкими симптомами (тяжесть, периодические боли слабой интенсивности в правом подреберье).

Хронический холецистит может перейти в острый холецистит или холедохолитиаз и вызвать осложнения. Периодические приступы возникают у 60 – 70% пациентов и чаще всего приступы сами спонтанно проходят.

Осложнения

  • Водянка
  • Эмпиема
  • Гангрена
  • Перфорация
  • Формирование свищей и желчнокаменная непроходимость

Водянка

Возникает в результате полной или частичной закупорки желчного протока, что приводит к прекращению оттока желчи из желчного пузыря. Из-за нарушения оттока желчи, она всасывается стенками желчного пузыря. При хроническом воспалении стенки пузыря выделяют в просвет слизь или воспалительный экссудат. При отсутствии опорожнения желчного пузыря экссудат и слизь растягивают пузырь иногда до огромных размеров.

  • Осложнения: эмпиема, перфорация, гангрена
  • Лечение: холецистэктомия + антибиотикотерапия

Эмпиема

Возникает вследствие прогрессирования воспаления и заражения желчи. Все это приводит к накоплению гнойного содержимого в полости желчного пузыря. Клиника эмпиемы более выражена, чем клиника холецистита, включает в себя сильные боли в животе и высокую температуру.

  • Лечение: холецистэктомия + антибиотикотерапия

При эмпиеме желчного пузыря имеется большой риск перфорации и грамотрицательного сепсиса.

Гангрена

Холецистит приводит к увеличению желчного пузыря в размерах и растяжению его стенок. Все это приводит к снижению притока крови к стенкам желчного пузыря, вызывая очаговый или диффузный некроз. Гангрена часто приводит к перфорации.

  • Лечение: холецистэктомия + антибиотикотерапия

Перфорация

Возникает при остром холецистите, а также при хроническом течении без ярких симптомов. Различают две формы:

  • Прикрытая перфорация: перфоративное отверстие может прикрыться большим сальником, петлями тонкого кишечника и т.д. Нередко прикрытая перфорация заканчивается образованием абсцесса.
    • Лечение: холецистэктомия + антибиотикотерапия или холецистостомия с дренированием абсцесса + антибиотикотерапия.
  • Свободная перфорация: встречается реже, но летальность около 30%. Обычно в момент перфорации клиника стихает, за счет расслабления перерастянутого желчного пузыря, но со временем проявляется клиника генерализованного перитонита.
    • Лечение: холецистэктомия и санация органов брюшной полости + антибиотикотерапия.

Формирование свищей и желчнокаменная непроходимость

Воспалительные процессы в желчном пузыре могут привести к образованию свищей с соседними органами. Чаще всего свищи возникают с двенадцатиперстной кишкой, реже с печеночным углом толстой кишки, желудком, тощей кишкой.

Благодаря этим свищам желчные камни из желчного пузыря попадают в кишечник. Желчные камни могут застревать в желудочно-кишечном тракте (чаще всего в илеоцекальном углу), вызывая желчнокаменную кишечную непроходимость.

Диагностика

Диагноз острого холецистита ставится на основании характерного анамнеза, объективного осмотра пациента и физикального обследования. Хронический холецистит имеет менее четкие диагностические признаки.

Лабораторная диагностика

Острый холецистит характеризуется типичными признаками воспаления с лейкоцитозом.

  • Лейкоцитоз 10 000 – 15 000 со сдвигом формулы влево
  • Повышение СОЭ
  • Повышение СРБ
  • Билирубин может быть повышен незначительно
  • Повышение трансаминаз (у 25% пациентов)
  • Повышение щелочной фосфатазы и гамма-ГТ (при обструкции желчного протока)
  • Амилаза может быть немного повышена

Ультразвуковое исследование

  • Наличие камней в желчном пузыре
  • Утолщение стенки желчного пузыря
  • Свободная жидкость вокруг желчного пузыря
  • Расширение желчных протоков
  • Увеличение в размерах желчного пузыря

Ультразвуковой исследование является золотым стандартом диагностики холецистита.

Острый холецистит на УЗИ
Острый холецистит на УЗИ
Хронический холецистит на УЗИ
Хронический холецистит на УЗИ

Дифференциальная диагностика

  • Острый панкреатит
  • Перфоративная язва
  • Абсцесс печени
  • Пневмония
  • Ишемия миокарда
  • Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
  • Холедохолитиаз
  • Холангит
  • Аппендицит
  • Колит
  • Обострение язвенной болезни
  • Почечная колика
  • Острая кишечная непроходимость

Лечение

Консервативное лечение

В случае острого холецистита консервативное лечение используется для стабилизации пациента на ранних этапах стационарного лечения.

  • Назогастральный зонд (при тошноте и рвоте)
  • Обезболивание (НПВС либо опиоиды)
  • Внутривенная инфузионная терапия
  • Эмпирическая антибиотикотерапия
    • Цефтриаксон (2 г 1 р\д) и метронидазол (500 мг 3 р\д)
    • Пиперациллин\тазобактам (4 г 4 р\д) или тикарциллин\клавуланат (4г 4р\д)

Эмпирическая антибиотикотерапия должна быть направлена на грамотрицательную флору.

Хирургическое лечение

Сроки оперативного вмешательства при остром холецистите зависят от общего состояния пациента. При возникновении осложнений (эмпиема, перфорация, сепсис) должна быть произведена экстренная холецистэктомия.

В неосложненных случаях производится раннее оперативное вмешательство в течении 24-72 часов.

Поздняя холецистэктомия проводится у пациентов с тяжелыми сопутствующими хроническими заболеваниями.

У таких пациентов холецистэктомия должна быть отложена до стабилизация сопутствующей патологии. Если приступ острого холецистита разрешился, то операция может быть выполнена через 6 недель.

У пациентов, имеющих высокий хирургический риск может быть выполнена чрескожная холецистостомия.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.

Назад к оглавлению