Острая механическая кишечная непроходимость: тактика врача

Острая механическая кишечная непроходимость – острое нарушение пассажа содержимого кишечника, обусловленное механическими причинами.

Клиника

Острая механическая кишечная непроходимость

Острая механическая кишечная непроходимость проявляется в зависимости от периода (стадии) заболевания. Различают 3 периода:

  • ранний (“Стадия боли” – А.В.Мельников; “Илеусный крик”- О.С.Кочнев) – 6 – 12 часов.
  • промежуточный – 12-24 часа;
  • поздний (полиорганной недостаточности) – свыше 24 часов.

Тонкокишечная непроходимость в зависимости от уровня препятствия делится на две формы:

  • высокая – в пределах тощей кишки;
  • низкая – в пределах подвздошной кишки.

Начало заболевания, как правило, острое, пациент может точно назвать день и час заболевания.

Первый период

Острая механическая кишечная непроходимость в первом периоде характеризуется сильными схваткообразными болями в животе режущего характера без определенной локализации. В момент приступа болей пациенты беспокойны, мечутся в постели, принимают коленно-локтевое положение. Интенсивность боли тем сильнее, чем выше непроходимость, при этом приступ болей бывает кратковременным (около 1 минуты), но повторяется часто (через 2-4 минуты).

При низкой тонкокишечной непроходимости приступ схваткообразных болей продолжается обычно 1.5-2 минуты, повторяется каждые 5 – 7 минут.

При толстокишечной непроходимости боли менее интенсивны, приступ болей продолжается 2-3 минуты, а повторяются они через 8-10 минут.

В момент приступа болей у ряда больных появляется урчание, слышимое на расстоянии.

Типичными симптомами непроходимости кишечника являются тошнота и рвота. Чем выше непроходимость, тем раньше и чаще бывает тошнота и рвота. Рвотные массы вначале содержат остатки или всю пищу, съеденную за 2 – 3 часа до начала заболевания, а затем – желудочный сок с примесью желчи.

Объективно: живот обычной формы или слегка вздут, в акте дыхания участвует. У пациентов со сниженным питанием может наблюдаться видимая на глаз перистальтика (с-м Шланге).

Острая механическая кишечная непроходимость

При поверхностной пальпации живот мягкий. При глубокой пальпации весьма часто определяется сильно раздутая резистентная и неподвижно фиксированная петля кишки (с-м Валя). Этот симптом наиболее выражен в момент приступа болей.

При толчкообразной пальпации раздутых петель кишки может быть выявлен шум плеска (с-м Склярова). Данный симптом появляется не ранее чем через 5

  • 8 часов после начала заболевания.

Перкуторно в проекции вздутой (перерастянутой) петли кишки (чаще всего при завороте сигмовидной или слепой кишки) определяется высокий тимпанит с металлическим оттенком (с-м Кивуля).

Аускультативно определяются усиленные перистальтические шумы, иногда

  • урчание.

Второй период

Острая механическая кишечная непроходимость во втором периоде характеризуется постепенным затуханием схваткообразных болей и вместо них появляются и нарастают постоянные боли распирающего характера. Рвота прогрессирует, рвотные массы с примесью разложившейся желчи, типа кофейной гущи. Рвота не приносит облегчения, мучительная тошнота, отрыжка. Появляется задержка стула и отхождения газов: чем выше непроходимость, тем позже развиваются эти явления, чем ниже – тем раньше.

Объективно: живот вздут, весьма часто асимметричен (косой живот) – с-м Байера. При пальпации живот мягкий, пальпируются раздутые петли кишки. Перкуторно определяется тимпанит. Могут наблюдаться симптомы Валя, Склярова, Кивуля. При пальцевом исследовании прямой кишки сфинктер заднего прохода зияет, ампула пуста, баллонообразно вздута (с-м Обуховской больницы). Этот симптом чаще всего встречается при завороте сигмовидной кишки.

Острая механическая кишечная непроходимость

Третий период

Острая механическая кишечная непроходимость в третьем периоде характеризуется развитием полиорганной недостаточности и прогрессирующим распространенным перитонитом. Состояние тяжелое или крайне тяжелое, весьма часто наблюдается соматогенный психоз.

Жалобы: боли в животе постоянные, без определенной локализации, распирающего характера. Мучительная тошнота, изнуряющая икота. Рвота частая, не приносящая облегчения. Рвотные массы темного цвета с каловым запахом. Иктеричность склер. Пульс частый, малого наполнения. Гипотония. Выраженная одышка. Нарастающая олигурия, вплоть до анурии. Живот резко вздут, напряжен. Симптомы раздражения брюшины резко выражены. Перкуторно – распространенный высокий тимпанит, в области проекции боковых каналов – притупление, которое изменяется в зависимости от положения тела (свободная жидкость в брюшной полости). При аускультации кишечные шумы не выслушиваются, определяется “шум падающей капли” (с-м Спасокукоцкого- Вильмса). Положительный симптом Обуховской больницы. Лихорадка.

Диагностика острой кишечной непроходимости

  1. Острое начало.
  2. Схваткообразные боли в животе, сопровождающиеся рвотой, задержкой стула и отхождения газов.
  3. Объективные признаки непроходимости кишечника.
  4. При подозрении на заворот сигмовидной кишки производится клизменная или водяная проба Цеге-Мантейфеля: при выполнении клизмы удается ввести не более 500-1000 мл жидкости, появляются боли, жидкость вытекает наружу.
  5. Рентгенологическое исследование.
    • Обзорная рентгенография в положении стоя: в ранний период- ограниченный метеоризм, в более поздний – наличие чаш Клойбера.
    • В сомнительных случаях производится контрастное исследование с сульфатом бария: после опорожнения желудка больным дают выпить или вводят через зонд 200 мл 20 – 30% взвеси сульфата бария. Динамическое наблюдение (снимки с интервалом 1,5 часа) позволяют установить нарушение пассажа по тонкой или толстой кишке. В норме взвесь бария поступает в слепую кишку через 3,5 – 4 часа.
    • Контрастная энтерография: через зонд, введеный в 12ПК под давлением 200-250 мм вод. ст. вводят 500-2000 мл 20-30% взвеси сульфата бария. В этих условиях при отсутствии препятствия в тонкой кишке бариевая взвесь достигает слепой кишки за 30-60 минут.
    • При подозрении на толстокишечную непроходимость производят ирригоскопию, которая позволяет установить наличие препятствия и его уровень.
  1. В сомнительных случаях толстокишечной непроходимости производят фиброколоноскопию.

Острая механическая кишечная непроходимость

Острая механическая кишечная непроходимость: тактика врача

При механической непроходимости показана экстренная операция, характер и объем оперативного пособия определяется установленной патологией. Если петли кишечника жизнеспособны или после отогревания стали жизнеспособны и не нарушена перистальтика, то они погружаются в брюшную полость. Если произошел некроз, то производится резекция в пределах здоровых тканей, с образованием анастомоза бок в бок, конец в бок или конец в конец.