Острые кровотечения ЖКТ: тактика врача, клиника, диагностика

Острые кровотечения жкт — острое кровотечение в просвет желудка или 12-перстной кишки.

Основные причины гастродуоденальных кровотечений.

1. Язвенная болезнь желудка и 12-ПК.
2. Геморрагический гастрит.
3. Опухоли желудка, пищевода и 12-ПК.
4. Портальная гипертензия.
5. Синдром Меллори-Вейсса.
6. Синдром Дьелафуа.

Клиника острых кровотечений ЖКТ

Острые кровотечения жкт могут проявляться тремя вариантами: скрытое кровотечение (скрытый период, фаза); явное кровотечение (внешних проявлений); скрытое кровотечение, сменяющееся явным кровотечением.

Наиболее трудна диагностика в период скрытого кровотечения, поскольку в период внешних проявлений гастродуоденальных кровотечений, появляющиеся симптомы (кровавая рвота, кровь в кале, дегтеобразный кал — тае1епа) обладают абсолютной достоверностью. При диагностике скрытой фазы обширной геморрагии главную роль играют общие симптомы внутреннего кровотечения: нарастающая слабость, головокружение, шум в ушах, зевота, мелькание мушек перед глазами, холодный пот, жажда. Объективно отмечается бледность кожных покровов и видимых слизистых, угнетение сознания, частое поверхностное дыхание, тахикардия, похолодание конечностей. Вместе с тем, в зависимости от интенсивности и объема кровопотери развиваются общие расстройства различного характера: геморрагический коллапс, геморрагический шок, острая постгеморрагическая анемия.

Коллапс

Коллапс (децентрализация кровообращения) развивается в том случае, когда в течение 3-4 часов кровопотеря составляет примерно 1/3 или более объема циркулирующей крови (ОЦК) — опасность ранней смерти. При интенсивном рецидивирующем кровотечении, как правило, развивается гиповолемический коллапс.

Шок

Шок (централизация кровообращения) возникает в том случае, если аналогичный объем кровопотери происходит в течение 6-8 часов — опасность поздней смерти.

Острая постгеморрагическая анемия появляется в том случае, если аналогичный объем кровопотери происходит в течение 16-20 и более часов, а также у больных, перенесших геморрагический коллапс или шок.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика общих расстройств при кровопотере представлена в таблице ниже.

Местные признаки: живот не вздут, принимает активное участие в акте

Острые кровотечения жкт дифференцируют с:

При кровотечениях, обусловленных портальной гипертензией часто имеется с-м Клекнера («голый живот») — отсутствие волосистости на коже живота.

При язвенных кровотечениях отмечается с-м Бергмана — уменьшение типичных болей. У больных с пониженным питанием может появиться с-м Джанелидзе — в эпигастральной области обрисовываются контуры желудка, что свидетельствует о переполнении его излившейся свернувшейся кровью.

С-м Тейлора — усиленные перистальтические шумы, выявляемые аускультативно. Это свидетельствует о продолжающемся кровотечении.

Диагностика острых кровотечений ЖКТ

1. Тщательно собранный анамнез у 70-80% пациентов позволяет установить причину гастродуоденапьного кровотечения.
2. Отсутствие болевого синдрома.
3. Общие признаки внутреннего кровотечения.
4. Рвота с примесью свежей крови, частый жидкий стул с обильной примесью измененной крови являются признаками продолжающегося кровотечения. Черный оформленный кал один раз в сутки свидетельствует о остановившемся кровотечении.
5. При отсутствии внешних признаков кровотечения производится пальцевое исследование прямой кишки и осматривают испражнения, оставшиеся на перчатке.
6. Лабораторная диагностика: исследование крови в первые 1-2 часа после начета кровотечения показывает наличие лейкоцитоза, который достигает своего максимума (до 15 — 20*10⁹л) через 5-6 часов. Анемия нормохромного типа выявляется не ранее 3-4 часов после начала внутреннего кровотечения. При продолжающемся кровотечении анемия нарастает и через 18-24 часа принимает характер гипохромной.
7. Наиболее информативным исследованием при гастродуоденальных кровотечениях являются фиброгастро-.и фибродуоденоскопия, поскольку они позволяют установить причину кровотечения, его локализацию и состояние гемостаза.

Острые кровотечения ЖКТ: тактика врача

Результаты эндоскопического исследования в значительной степени определяют тактику при гастродуоденальных кровотечениях, особенно состояние гемостаза.

1. При наличии продолжающегося кровотечения, подтвержденного эндоскопически и при неэффективности локального гемостаза показана экстренная операция.
2. При выявлении нестабильного гемостаза, установленного эндоскопически (красный тромб, прикрывающий дефект слизистой, наличие небольшого подтекания крови из-под тромба) у пациентов молодого и среднего возраста возможна интенсивная гемостатическая терапия в сочетании с местным гемостазом. Если на фоне гемостатической терапии возникает рецидив кровотечения, больные подвергаются срочному оперативному вмешательству.

У больных пожилого возраста при нестабильном гемостазе показана экстренная операция.

3. При наличии стабильного гемостаза, подтвержденного эндоскопически (дефект слизистой или арозированный сосуд закрыт фибрином) больным проводится гемостатическая терапия, а затем при наличии показаний выполняется отсроченное оперативное вмешательство.

Существенное влияние на тактику при гастродуоденальных кровотечениях оказывают общие расстройства, обусловленные кровопотерей.

1. Пациенты, доставленные в стационар в состоянии геморрагического коллапса должны из приемного покоя поступать сразу в операционную, где и решается вопрос о необходимости экстренной операции.
2. Пациенты, поступающие в стационар в состоянии геморрагического шока госпитализируются в реанимационное отделение, где решается дальнейшая тактика.
3. Пациенты, поступающие в стационар с явлениями острой постге­моррагической анемии могут госпитализироваться либо в реанимационное отделение, либо в хирургическое. Эти больные нуждаются в интенсивной инфузионной и гемостатической терапии. После коррекции основных показателей гомеостаза, тактика определяется причиной кровотечения.