Острые кровотечения ЖКТ: тактика врача, клиника, диагностика
Острые кровотечения жкт – острое кровотечение в просвет желудка или 12-перстной кишки.
Основные причины гастродуоденальных кровотечений.
- Язвенная болезнь желудка и 12-ПК.
- Геморрагический гастрит.
- Опухоли желудка, пищевода и 12-ПК.
- Портальная гипертензия.
- Синдром Меллори-Вейсса.
- Синдром Дьелафуа.
Оглавление:
Клиника острых кровотечений ЖКТ
Острые кровотечения жкт могут проявляться тремя вариантами: скрытое кровотечение (скрытый период, фаза); явное кровотечение (внешних проявлений); скрытое кровотечение, сменяющееся явным кровотечением.
Наиболее трудна диагностика в период скрытого кровотечения, поскольку в период внешних проявлений гастродуоденальных кровотечений, появляющиеся симптомы (кровавая рвота, кровь в кале, дегтеобразный кал – тае1епа) обладают абсолютной достоверностью. При диагностике скрытой фазы обширной геморрагии главную роль играют общие симптомы внутреннего кровотечения: нарастающая слабость, головокружение, шум в ушах, зевота, мелькание мушек перед глазами, холодный пот, жажда. Объективно отмечается бледность кожных покровов и видимых слизистых, угнетение сознания, частое поверхностное дыхание, тахикардия, похолодание конечностей. Вместе с тем, в зависимости от интенсивности и объема кровопотери развиваются общие расстройства различного характера: геморрагический коллапс, геморрагический шок, острая постгеморрагическая анемия.
Коллапс
Коллапс (децентрализация кровообращения) развивается в том случае, когда в течение 3-4 часов кровопотеря составляет примерно 1/3 или более объема циркулирующей крови (ОЦК) – опасность ранней смерти. При интенсивном рецидивирующем кровотечении, как правило, развивается гиповолемический коллапс.
Шок
Шок (централизация кровообращения) возникает в том случае, если аналогичный объем кровопотери происходит в течение 6-8 часов – опасность поздней смерти.
Острая постгеморрагическая анемия появляется в том случае, если аналогичный объем кровопотери происходит в течение 16-20 и более часов, а также у больных, перенесших геморрагический коллапс или шок.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика общих расстройств при кровопотере представлена в таблице ниже.
Местные признаки: живот не вздут, принимает активное участие в акте
Острые кровотечения жкт дифференцируют с:
Симптомы | Синдромы | ||
Коллапс | Шок | Острая анемия | |
1. Сознание | резко угнетено или отсутствует | сохранено | сохранено |
2. Кожные покровы | бледные | мраморной окраски | выраженная бледность |
3. Состояние глазного яблока | мягкие, «ватные» | нормальной консистенции | нормальной консистенции |
4. Пульс | на периферии не определяется или нитевидный | частый, слабого наполнения | умеренно частый, удовлетворит, наполнения |
5. АД | низкое < 80 мм рт. ст. | нормальное или умеренная гипотония > 85 мм рт. ст. | нормальное |
6. ЦВД | отрицательное | снижено < 3 мм рт. ст. | нормальное |
7. Диурез | анурия < 10 мл/час | олигурия 20-30 мл/час | нормальный > 40 мл/час |
8. Температура тела | снижена | снижена | нормальная |
9. Кол-во лейкоцитов | повышено | нормальное | снижено |
10. Лабораторные признаки анемии | не выражены | выражены | резко выражены |
При кровотечениях, обусловленных портальной гипертензией часто имеется с-м Клекнера (“голый живот”) – отсутствие волосистости на коже живота.
При язвенных кровотечениях отмечается с-м Бергмана – уменьшение типичных болей. У больных с пониженным питанием может появиться с-м Джанелидзе – в эпигастральной области обрисовываются контуры желудка, что свидетельствует о переполнении его излившейся свернувшейся кровью.
С-м Тейлора – усиленные перистальтические шумы, выявляемые аускультативно. Это свидетельствует о продолжающемся кровотечении.
Диагностика острых кровотечений ЖКТ
- Тщательно собранный анамнез у 70-80% пациентов позволяет установить причину гастродуоденапьного кровотечения.
- Отсутствие болевого синдрома.
- Общие признаки внутреннего кровотечения.
- Рвота с примесью свежей крови, частый жидкий стул с обильной примесью измененной крови являются признаками продолжающегося кровотечения. Черный оформленный кал один раз в сутки свидетельствует о остановившемся кровотечении.
- При отсутствии внешних признаков кровотечения производится пальцевое исследование прямой кишки и осматривают испражнения, оставшиеся на перчатке.
- Лабораторная диагностика: исследование крови в первые 1-2 часа после начета кровотечения показывает наличие лейкоцитоза, который достигает своего максимума (до 15 – 20*109л) через 5-6 часов. Анемия нормохромного типа выявляется не ранее 3-4 часов после начала внутреннего кровотечения. При продолжающемся кровотечении анемия нарастает и через 18-24 часа принимает характер гипохромной.
- Наиболее информативным исследованием при гастродуоденальных кровотечениях являются фиброгастро-.и фибродуоденоскопия, поскольку они позволяют установить причину кровотечения, его локализацию и состояние гемостаза.
Острые кровотечения ЖКТ: тактика врача
Результаты эндоскопического исследования в значительной степени определяют тактику при гастродуоденальных кровотечениях, особенно состояние гемостаза.
- При наличии продолжающегося кровотечения, подтвержденного эндоскопически и при неэффективности локального гемостаза показана экстренная операция.
- При выявлении нестабильного гемостаза, установленного эндоскопически (красный тромб, прикрывающий дефект слизистой, наличие небольшого подтекания крови из-под тромба) у пациентов молодого и среднего возраста возможна интенсивная гемостатическая терапия в сочетании с местным гемостазом. Если на фоне гемостатической терапии возникает рецидив кровотечения, больные подвергаются срочному оперативному вмешательству.
У больных пожилого возраста при нестабильном гемостазе показана экстренная операция.
- При наличии стабильного гемостаза, подтвержденного эндоскопически (дефект слизистой или арозированный сосуд закрыт фибрином) больным проводится гемостатическая терапия, а затем при наличии показаний выполняется отсроченное оперативное вмешательство.
Существенное влияние на тактику при гастродуоденальных кровотечениях оказывают общие расстройства, обусловленные кровопотерей.
- Пациенты, доставленные в стационар в состоянии геморрагического коллапса должны из приемного покоя поступать сразу в операционную, где и решается вопрос о необходимости экстренной операции.
- Пациенты, поступающие в стационар в состоянии геморрагического шока госпитализируются в реанимационное отделение, где решается дальнейшая тактика.
- Пациенты, поступающие в стационар с явлениями острой постгеморрагической анемии могут госпитализироваться либо в реанимационное отделение, либо в хирургическое. Эти больные нуждаются в интенсивной инфузионной и гемостатической терапии. После коррекции основных показателей гомеостаза, тактика определяется причиной кровотечения.