Острый аппендицит

Определение

Острый аппендицит – это воспаление червеобразного отростка (appendix veriformis), которое требует оперативного лечения.

Синонимы: аппендицит, воспаление червеобразного отростка, воспаление аппендикса
Английский: acute appendicitis
Немецкий: akute Appendizitis

Код по МКБ

К35 острый аппендицит

• К35.1 – острый аппендицит с перитонеальным абсцессом
• К35.2 – острый аппендицит с генерализованным перитонитом
• К35.3 – острый аппендицит с отграниченным перитонитом
• К35.9 – острый аппендицит неуточненный
• К36 – другой аппендицит (хронический, рецидивирующий)
• К37 – неуточненный аппендицит

Эпидемиология

Острый аппендицит встречается примерно в 100 случаев на 100 000 человек в год. Чаще всего он наблюдается у детей, подростков и молодых людей в возрасте до 30 лет. В течение жизни у каждого человека риск развития острого аппендицита составляет 7-8%.

Острый аппендицит является самой частой причиной острого живота.

Этиология

Главным этиологическим фактором острого аппендицита является обструкция червеобразного отростка, что приводит к нарушению питания его стенки и миграции бактерий, вызывая воспаление.

Основные причины обструкции червеобразного отростка:

• Каловые камни
• Инородные тела (редко)
• Перегиб червеобразного отростка
• Спайки
• Глистная инвазия (чаще у детей)
• Непереваренная пища

Классификация

По течению

• Острый аппендицит (быстрое начало и прогрессирование)
• Хронический аппендицит (скрытое, субклиническое течение)

Многие авторы не признают наличие термина “хронический аппендицит”.

По стадиям воспаления

• Катаральный аппендицит (эта фаза воспаления иногда обратима) – червеобразный отросток болезненный, гиперемирован и отечен
• Язвенно-флегмонозный аппендицит – диффузные воспалительные изменения затрагивают всю стенку аппендикса
• Гангренозный аппендицит – некротизирующее воспаление, иногда с перфорацией
• Перфоративный аппендицит (опасное для жизни состояние)
  • Ограниченная перфорация (развивается перитифлический абсцесс)
  • Свободная перфорация с развитием разлитого перитонита

При катаральном аппендиците снять воспаление можно соблюдая голод, холод и покой. Также в некоторых случаях применяется антибактериальная терапия.

Симптомы

Основным признаком острого аппендицита является боль в эпигастрии или околопупочной области, мигрирующая в течении 4-24 часов в правую подвздошную область.

Обычно острый аппендицит начинается с неспецифических симптомов:

• Потеря аппетита
• Тошнота
• Рвота
• Задержка стула и газов
• Повышение температуры
• Тахикардия

Далее развивается клиника острого живота:

• Болезненность при пальпации
• Положительные симптомы раздражения брюшины
• Напряжение брюшных мышц
• Лейкоцитоз

При атипичном расположении червеобразного отростка локализация болей может быть различной. Например при ретроцекальном (позади слепой кишки) расположении червеобразного отростка, могут возникать симптомы почечной колики с гематурией и лейкоцитурией.

Смещение червеобразного отростка часто бывает у беременных, особенно на более поздних сроках.

У пожилых пациентов и детей клиника острого аппендицита часто протекает атипично.

Диагностика

Осмотр пациента с тщательной пальпацией и сбором анамнеза по прежнему имеет решающее значение для диагностики аппендицита!

Физикальное обследование

• Болезненность при пальпации в правой подвздошной области
• Симптом Ровзинга – возникновение или усиление болезненности при пальпации сначала сигмовидной кишки, затем нисходящей ободочной кишки
• Напряжение мышц передней брюшной стенки при пальпации в правой подвздошной области
• Симптом Бриттена – ретракция (подтягивание) правого яичка при пальпации правой подвздошной области
• Симптом Щеткина-Блюмберга – резкое возникновение или усиление болезненности при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания
• Болезненное пальцевое исследование прямой кишки – возникает из-за наличия воспалительной жидкости в Дугласовом пространстве
• Симптом Ситковского – возникновение или усиление болей в правой подвздошной области в положении на левом боку
• Симптом Бартомье-Михельсона – возникновение или усиление болезненности при пальпации в правой подвздошной области лежа на левом боку

Лабораторная диагностика

• Лейкоцитоз
• Повышенный C-реактивный белок
• Увеличение СОЭ
• Общий анализ мочи при остром аппендиците может быть в норме, анализ нужен для дифференциальной диагностики

Нормальные лабораторные показатели не исключают диагноз острого аппендицита!

УЗИ признаки острого аппендицита

• Диаметр аппендикса > 6-8 мм
• Феномен Кокарды
• Утолщение стенки аппендикса > 3 мм
• Жидкость вокруг аппендикса
• Свободная жидкость в брюшной полости при перфорации

За счет повышение разрешающей способности УЗИ аппаратов, в настоящее время чувствительность метода возросла до 87%, а специфичность до 94%. Комбинация трансвагинального и трансабдоминального исследования повышают чувствительность метода исследования до 97%.

Дополнительные методы диагностики

• КТ
• МРТ
• Рентген брюшной полости

Осложнения

Перфорация с разлитым или диффузным перитонитом

• Встречаемость: примерно 10%, чаще у детей и пожилых пациентов
• После перфорации может произойти уменьшение болей
• Лечение: аппендэктомия с обширным промыванием брюшной полости + антибактериальная терапия

Формирование абсцессов

• Перитифлический абсцесс формируется около червеобразного отростка в результате прикрытой перфорации
• Межкишечный абсцесс встречается в 0,02% случаев, формируется между петлями тонкого кишечника
• Поддиафрагмальный абсцесс формируется над печенью в поддиафрагмальном пространстве
• Лечение:
  • Аппендэктомия с дренированием абсцесса + антибактериальная терапия
  • Пункция абсцесса под контролем УЗИ или КТ с дренированием и антибактериальной терапией. Далее интервальная аппендэктомия.

Пилефлебит

• Распространение тромбофлебита из аппендикулярной вены на воротную вену с формированием абсцессов печени
• Развивается через 1-2 дня или 2-4 недели от начала заболевания
• Лечение:
  • Антибиотикотерапия
  • Антикоагулянты
  • Тромболитики
  • Вскрытие и дренирование абсцессов печени

Кишечные свищи

Формируются при вовлечении в процесс соседних стенок кишечника, при грубой хирургической технике с десерозированием стенки кишки, при возникновении пролежней от давления твердых дренажей или тампонов длительно находящихся в брюшной полости.

При формировании кишечных свищей летальный исход достигает 10%.

Аппендикулярный инфильтрат

• Формируется на 3-4 сутки от начала заболевания, является следствием отграничения воспалительного процесса большим сальником, петлями тонкого кишечника, складками брюшины
• Вначале инфильтрат рыхлый и его можно разделить интраоперационно, через 2-3 дня он становится плотным и разделить его элементы не повреждая становится сложно
• Лечение: консервативное с последующей аппендэктомией через 4-6 недель

Осложнения аппендэктомии

• Нарушение заживления ран
• Абсцесс (абсцесс брюшной стенки, абсцесс Дугласова пространства)
• Механический или паралитический илеус
• Регургитация культи аппендикса
  • Клиника: боли в животе, лихорадка, нарастание воспалительных лабораторных показателей, перитонит
  • Лечение: релапароскопия или релапаротомия с резекцией культи или наложением швов
• Аппендицит культи аппендикса
  • Клиника: как и при аппендиците
  • Диагностика: затруднительна, возможна находка на УЗИ или КТ
  • Лечение: раннее хирургическое

Дифференциальная диагностика

Так как симптомы острого аппендицита неспецифичны, особенно в дебюте болезни, дифференциальная диагностика очень сложна. Она должна проводится со всеми заболеваниями, которые проявляются сильными болями в животе.

Желудочно-кишечный тракт

• Холецистит
• Болезнь Крона
• Дивертикулит
• Дивертикул Меккеля
• Язва 12-перстной кишки
• Гастроэнтерит
• Энтероколит
• Кишечная непроходимость
• Опухолевые заболевания
• Панкреатит
• Перфорация кишечника
• Мезентериальный лимфаденит

Урологические заболевания

• Мочекаменная болезнь
• Перекрут яичка
• Пиелонефрит
• Цистит
• Паранефральный абсцесс
• Тромбоз яичниковой вены

Гинекологические заболевания

• Перекрут яичника
• Трубная беременность
• Эндометриоз
• Разрыв кисты яичника
• Аднексит

Легочные заболевания

• Плеврит
• Пневмония нижнедолевая
• Инфаркт легкого

Системные заболевания

• Кетоацидоз при сахарном диабете (диабетический псевдоаппендицит)
• Порфирии
• Пурпура Шенляйна-Геноха

Дифференциальная диагностика у детей

• Гастроэнтерит
• Правосторонняя нижнедолевая пневмония
• Инфекции мочеиспускательного канала
• Запор
• Киста яичника на ножке
• Дивертикул Меккеля

Лечение

Консервативное лечение острого аппендицита включает в себя постельный режим, голод, инфузионную терапию и антибиотики, с параллельным клиническим и лабораторным мониторингом. Это выжидательный подход, предназначенный избежать ненужных хирургических вмешательств. При консервативном подходе всегда есть риск усугубления заболевания.

Отрицательная аппендэктомия – это наличие неизмененного червеобразного отростка (подтверждено гистологически), после его хирургического удаления. Частота отрицательных аппендэктомий представляет собой долю необоснованно выполненных операций по удалению аппендикса и составляет от 10 до 40 %.

При дополнительной диагностике с помощью компьютерной томографии частота отрицательных аппендэктомий может быть снижена до 4%.

Если с достаточной уверенностью нельзя исключить диагноз острого аппендицита, то показано оперативное лечение.

Хирургическое лечение

Решение о хирургической тактике принимает хирург. Операция должна быть проведена как можно раньше. Аппендэктомия может быть выполнена открыто (через лапаротомию) или лапароскопически.

Этапы открытой аппендэктомии

• Вход в брюшную полость через разрез в правой подвздошной области
• В рану выводится купол слепой кишки с червеобразным отростком
• Перевязка брыжейки червеобразного отростка с питающей его артерией (A. appendicularis)
• Перевязка и отсечение червеобразного отростка
• Погружение культи червеобразного отростка в слепую кишку
• Послойный шов раны

Этапы лапароскопической аппендэктомии

• В брюшную полость вводится 3 троакара (камера и два манипулятора)
• Диагностическая лапароскопия (осматривается брюшная полость для исключения другой патологии), поиск червеобразного отростка
• Перевязка брыжейки с питающими сосудами
• Перевязка основания аппендикса (с помощью петли Рёдера) и его ампутация
• Эвакуация удаленного червеобразного отростка с помощью щипцов или специальной корзинки
• Шов ран

Прогноз при остром аппендиците

При неосложненном аппендиците, адекватном и своевременном лечении летальность составляет менее 0,1%. При перфорации и перитоните летальность около 1%. У пожилых пациентов прогноз может быть хуже. Примерный период стационарного лечения составляет 3-5 дней.