Острый аппендицит

Определение

Острый аппендицит – это воспаление червеобразного отростка (appendix veriformis), которое требует оперативного лечения.

Синонимы: аппендицит, воспаление червеобразного отростка, воспаление аппендикса
Английский: acute appendicitis
Немецкий: akute Appendizitis

острый аппендицит анатомическое месторасположение

Код по МКБ

К35 острый аппендицит

  • К35.1 – острый аппендицит с перитонеальным абсцессом
  • К35.2 – острый аппендицит с генерализованным перитонитом
  • К35.3 – острый аппендицит с отграниченным перитонитом
  • К35.9 – острый аппендицит неуточненный
  • К36 – другой аппендицит (хронический, рецидивирующий)
  • К37 – неуточненный аппендицит

Эпидемиология

Острый аппендицит встречается примерно в 100 случаев на 100 000 человек в год. Чаще всего он наблюдается у детей, подростков и молодых людей в возрасте до 30 лет. В течение жизни у каждого человека риск развития острого аппендицита составляет 7-8%.

Острый аппендицит является самой частой причиной острого живота.

Этиология

Главным этиологическим фактором острого аппендицита является обструкция червеобразного отростка, что приводит к нарушению питания его стенки и миграции бактерий, вызывая воспаление.

Основные причины обструкции червеобразного отростка:

  • Каловые камни
  • Инородные тела (редко)
  • Перегиб червеобразного отростка
  • Спайки
  • Глистная инвазия (чаще у детей)
  • Непереваренная пища

Классификация

По течению

  • Острый аппендицит (быстрое начало и прогрессирование)
  • Хронический аппендицит (скрытое, субклиническое течение)

Многие авторы не признают наличие термина “хронический аппендицит”.

По стадиям воспаления

  • Катаральный аппендицит (эта фаза воспаления иногда обратима) – червеобразный отросток болезненный, гиперемирован и отечен
  • Язвенно-флегмонозный аппендицит – диффузные воспалительные изменения затрагивают всю стенку аппендикса
  • Гангренозный аппендицит – некротизирующее воспаление, иногда с перфорацией
  • Перфоративный аппендицит (опасное для жизни состояние)
    • Ограниченная перфорация (развивается перитифлический абсцесс)
    • Свободная перфорация с развитием разлитого перитонита

При катаральном аппендиците снять воспаление можно соблюдая голод, холод и покой. Также в некоторых случаях применяется антибактериальная терапия.

Симптомы

Основным признаком острого аппендицита является боль в эпигастрии или околопупочной области, мигрирующая в течении 4-24 часов в правую подвздошную область.

Обычно острый аппендицит начинается с неспецифических симптомов:

  • Потеря аппетита
  • Тошнота
  • Рвота
  • Задержка стула и газов
  • Повышение температуры
  • Тахикардия

Далее развивается клиника острого живота:

  • Болезненность при пальпации
  • Положительные симптомы раздражения брюшины
  • Напряжение брюшных мышц
  • Лейкоцитоз

При атипичном расположении червеобразного отростка локализация болей может быть различной. Например при ретроцекальном (позади слепой кишки) расположении червеобразного отростка, могут возникать симптомы почечной колики с гематурией и лейкоцитурией.

Смещение червеобразного отростка часто бывает у беременных, особенно на более поздних сроках.

У пожилых пациентов и детей клиника острого аппендицита часто протекает атипично.

Диагностика

Осмотр пациента с тщательной пальпацией и сбором анамнеза по прежнему имеет решающее значение для диагностики аппендицита!

Физикальное обследование

  • Болезненность при пальпации в правой подвздошной области
  • Симптом Ровзинга – возникновение или усиление болезненности при пальпации сначала сигмовидной кишки, затем нисходящей ободочной кишки
  • Напряжение мышц передней брюшной стенки при пальпации в правой подвздошной области
  • Симптом Бриттена – ретракция (подтягивание) правого яичка при пальпации правой подвздошной области
  • Симптом Щеткина-Блюмберга – резкое возникновение или усиление болезненности при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания
  • Болезненное пальцевое исследование прямой кишки – возникает из-за наличия воспалительной жидкости в Дугласовом пространстве
  • Симптом Ситковского – возникновение или усиление болей в правой подвздошной области в положении на левом боку
  • Симптом Бартомье-Михельсона – возникновение или усиление болезненности при пальпации в правой подвздошной области лежа на левом боку

Лабораторная диагностика

  • Лейкоцитоз
  • Повышенный C-реактивный белок
  • Увеличение СОЭ
  • Общий анализ мочи при остром аппендиците может быть в норме, анализ нужен для дифференциальной диагностики

Нормальные лабораторные показатели не исключают диагноз острого аппендицита!

УЗИ признаки острого аппендицита

  • Диаметр аппендикса > 6-8 мм
  • Феномен Кокарды
  • Утолщение стенки аппендикса > 3 мм
  • Жидкость вокруг аппендикса
  • Свободная жидкость в брюшной полости при перфорации

За счет повышение разрешающей способности УЗИ аппаратов, в настоящее время чувствительность метода возросла до 87%, а специфичность до 94%. Комбинация трансвагинального и трансабдоминального исследования повышают чувствительность метода исследования до 97%.

Дополнительные методы диагностики

  • КТ
  • МРТ
  • Рентген брюшной полости

Осложнения

Перфорация с разлитым или диффузным перитонитом

  • Встречаемость: примерно 10%, чаще у детей и пожилых пациентов
  • После перфорации может произойти уменьшение болей
  • Лечение: аппендэктомия с обширным промыванием брюшной полости + антибактериальная терапия

Формирование абсцессов

  • Перитифлический абсцесс формируется около червеобразного отростка в результате прикрытой перфорации
  • Межкишечный абсцесс встречается в 0,02% случаев, формируется между петлями тонкого кишечника
  • Поддиафрагмальный абсцесс формируется над печенью в поддиафрагмальном пространстве
  • Лечение:
    • Аппендэктомия с дренированием абсцесса + антибактериальная терапия
    • Пункция абсцесса под контролем УЗИ или КТ с дренированием и антибактериальной терапией. Далее интервальная аппендэктомия.

Пилефлебит

  • Распространение тромбофлебита из аппендикулярной вены на воротную вену с формированием абсцессов печени
  • Развивается через 1-2 дня или 2-4 недели от начала заболевания
  • Лечение:
    • Антибиотикотерапия
    • Антикоагулянты
    • Тромболитики
    • Вскрытие и дренирование абсцессов печени

Кишечные свищи

Формируются при вовлечении в процесс соседних стенок кишечника, при грубой хирургической технике с десерозированием стенки кишки, при возникновении пролежней от давления твердых дренажей или тампонов длительно находящихся в брюшной полости.

При формировании кишечных свищей летальный исход достигает 10%.

Аппендикулярный инфильтрат

  • Формируется на 3-4 сутки от начала заболевания, является следствием отграничения воспалительного процесса большим сальником, петлями тонкого кишечника, складками брюшины
  • Вначале инфильтрат рыхлый и его можно разделить интраоперационно, через 2-3 дня он становится плотным и разделить его элементы не повреждая становится сложно
  • Лечение: консервативное с последующей аппендэктомией через 4-6 недель

Осложнения аппендэктомии

  • Нарушение заживления ран
  • Абсцесс (абсцесс брюшной стенки, абсцесс Дугласова пространства)
  • Механический или паралитический илеус
  • Регургитация культи аппендикса
    • Клиника: боли в животе, лихорадка, нарастание воспалительных лабораторных показателей, перитонит
    • Лечение: релапароскопия или релапаротомия с резекцией культи или наложением швов
  • Аппендицит культи аппендикса
    • Клиника: как и при аппендиците
    • Диагностика: затруднительна, возможна находка на УЗИ или КТ
    • Лечение: раннее хирургическое

Дифференциальная диагностика

Так как симптомы острого аппендицита неспецифичны, особенно в дебюте болезни, дифференциальная диагностика очень сложна. Она должна проводится со всеми заболеваниями, которые проявляются сильными болями в животе.

Желудочно-кишечный тракт

  • Холецистит
  • Болезнь Крона
  • Дивертикулит
  • Дивертикул Меккеля
  • Язва 12-перстной кишки
  • Гастроэнтерит
  • Энтероколит
  • Кишечная непроходимость
  • Опухолевые заболевания
  • Панкреатит
  • Перфорация кишечника
  • Мезентериальный лимфаденит

Урологические заболевания

  • Мочекаменная болезнь
  • Перекрут яичка
  • Пиелонефрит
  • Цистит
  • Паранефральный абсцесс
  • Тромбоз яичниковой вены

Гинекологические заболевания

  • Перекрут яичника
  • Трубная беременность
  • Эндометриоз
  • Разрыв кисты яичника
  • Аднексит

Легочные заболевания

  • Плеврит
  • Пневмония нижнедолевая
  • Инфаркт легкого

Системные заболевания

  • Кетоацидоз при сахарном диабете (диабетический псевдоаппендицит)
  • Порфирии
  • Пурпура Шенляйна-Геноха

Дифференциальная диагностика у детей

  • Гастроэнтерит
  • Правосторонняя нижнедолевая пневмония
  • Инфекции мочеиспускательного канала
  • Запор
  • Киста яичника на ножке
  • Дивертикул Меккеля

Лечение

Консервативное лечение острого аппендицита включает в себя постельный режим, голод, инфузионную терапию и антибиотики, с параллельным клиническим и лабораторным мониторингом. Это выжидательный подход, предназначенный избежать ненужных хирургических вмешательств. При консервативном подходе всегда есть риск усугубления заболевания.

Отрицательная аппендэктомия – это наличие неизмененного червеобразного отростка (подтверждено гистологически), после его хирургического удаления. Частота отрицательных аппендэктомий представляет собой долю необоснованно выполненных операций по удалению аппендикса и составляет от 10 до 40 %.

При дополнительной диагностике с помощью компьютерной томографии частота отрицательных аппендэктомий может быть снижена до 4%.

Если с достаточной уверенностью нельзя исключить диагноз острого аппендицита, то показано оперативное лечение.

Хирургическое лечение

Решение о хирургической тактике принимает хирург. Операция должна быть проведена как можно раньше. Аппендэктомия может быть выполнена открыто (через лапаротомию) или лапароскопически.

Этапы открытой аппендэктомии

  • Вход в брюшную полость через разрез в правой подвздошной области
  • В рану выводится купол слепой кишки с червеобразным отростком
  • Перевязка брыжейки червеобразного отростка с питающей его артерией (A. appendicularis)
  • Перевязка и отсечение червеобразного отростка
  • Погружение культи червеобразного отростка в слепую кишку
  • Послойный шов раны

Этапы лапароскопической аппендэктомии

  • В брюшную полость вводится 3 троакара (камера и два манипулятора)
  • Диагностическая лапароскопия (осматривается брюшная полость для исключения другой патологии), поиск червеобразного отростка
  • Перевязка брыжейки с питающими сосудами
  • Перевязка основания аппендикса (с помощью петли Рёдера) и его ампутация
  • Эвакуация удаленного червеобразного отростка с помощью щипцов или специальной корзинки
  • Шов ран

Прогноз при остром аппендиците

При неосложненном аппендиците, адекватном и своевременном лечении летальность составляет менее 0,1%. При перфорации и перитоните летальность около 1%. У пожилых пациентов прогноз может быть хуже. Примерный период стационарного лечения составляет 3-5 дней.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.

Назад к оглавлению