Острый холецистит – острое воспаление желчного пузыря. Тактика врача при остром холецистите в первую очередь должна быть направлена на правильную постановку диагноза, а далее на лечение.

Классификация холецистита

Острый холецистит: тактика врачаПатогенетическая

  1. Калькулезный (каменный – 80%);
  2. Некалькулезный (бескаменный – 20%).

Клинико-морфологическая

Острый

  1. Простой (катаральный)
  2. Деструктивный (без прободения, с прободением)
    • Острый гнойный (острая эмпиема желчного пузыря)
    • Флегмонозный
    • Гангренозный

Хронический (первичный, реэидуальный, рецидивирующий)

  1. Простой (катаральный)
  2. Водянка желчного пузыря
  3. Хронический гнойный
  4. Склерозирующий

Клиника острого холецистита

Наиболее типичным клиника острого холецистита начинается с приступа болей, именуемого печеночной коликой: острая, интенсивная, коликообразная (спастическая, перемежающаяся) боль в эпигастрапьной области и/или правом подреберье, иррадиирующая в правую лопатку, правое плечо, надплечье (с-м Березнеговского-Элекера). Реже заболевание начинается постепенно нарастающими болями в правом подреберьи, которые сравнительно быстро становятся весьма интенсивными. При этом, чем интенсивнее боль, тем шире зона ее распространения. Боль подчас настолько интенсивна, что пациенты плачут, не находят себе места, мечутся в постели. Со временем (3-5 часов) боли принимают постоянный характер и перемещаются в правое подреберье.

Печеночная колика

Печеночная колика чаще всего развивается после приема жирной или жареной пищи, а также спиртных напитков. Болевой синдром может спровоцировать употребление куриных яиц (яичница, омлет), тряская езда, тяжелая физическая работа. Весьма часто приступ болей начинается ночью, спустя 3-4 часа после еды.Острый холецистит: тактика врача

Приступ колики, как правило, сопровождается тошнотой и повторной рвотой, иногда задержкой стула и газов. Через 3-5 часов после начала болей появляются общие признаки воспаления: эндотоксикоз, повышение Г, лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ. Признаки воспаления и общие расстройства в значительной степени зависят от глубины патоморфологических изменений в стенке желчного пузыря. Приступ печеночной колики может сопровождаться иктеричностью склер и темной окраской мочи.

Объективные данные

Объективные данные. Визуально отмечается ограничение подвижности передней брюшной стенки при дыхании, умеренное вздутие живота. При поверхностной пальпации определяется напряжение мышц брюшной стенки: разлитое, равномерное – в эпигастрии в начале заболевания (3-6 ч.), а затем локальное – в области правого подреберья. При глубокой пальпации отмечается резкая болезненность в области правого подреберья, особенно в точке проекции желчного пузыря: пересечение наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой (точка Кера). Если у больного отсутствует выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, весьма часто пальпируется увеличенный, напряженный, резко болезненный желчный пузырь.

Наряду с описанной клиникой у пациентов имеет место ряд характерных симптомов.

  1. С-м Кера-резкая болезненность при пальпации в области правого подреберья, усиливающаяся при вдохе.
  2. С-м Мерфи – резкая боль на высоте вдоха при надавливании (компрессии) большим пальцем в точке Кера.
  3. С-м Ортнера – появление или усиление болезненности при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.
  4. С-м Лохвицкого – болезненность при пальпации в области правой стороны мечевидного отростка.
  5. С-м Мюсси (френикус-симптом) – болезненность при пальпации между ножками кивательной мышцы справа над ключицей.
  6. С-м Георгиевского – появление или усиление болей в правом подреберьи при надавливании указательным пальцем между ножками кивательной мышцы справа над ключицей.
  7. С-м Яновера – болезненность при пальпации справа от пупка и несколько выше (проекция холедоха).
  8. С-м Боаса – болезненность при надавливании справа вблизи остистых отростков 8-10 грудных позвонков

При деструктивных формах ОХ через 6-8 часов появляются и довольно быстро прогрессируют симптомы раздражения брюшины, особенно при перфорации желчного пузыря.

Диагностический алгоритмОстрый холецистит: тактика врача

Тактика врача при остром холецистите, как уже говорилось, должна быть направлена на верную постановку диагноза. Диагностический алгоритм следующий:

  1. ОХ болеют чаще всего женщины старше 35 лет.
  2. Признаки заболеваний печени и желчного пузыря в анамнезе.
  3. Типичная.локализация и характер боли. Печеночная колика характерна не только для ОХ, но и хронического рецидивирующего холецистита. Дифференциальная диагностика производится с помощью спазмолитиков, аналгетиков и блокад (параумбиликальная, по Роману, межреберная). При хроническом рецидивирующем холецистите применение указанных средств стойко купирует приступ.
  4. Наличие характерных симптомов.
  5. Признаки эндотоксикоза: слабость, потеря аппетита, ухудшение общего состояния, головные боли, бессонница.
  6. Наличие повышенной температуры и лейкоцитоза.
  7. УЗИ – увеличение объема и утолщение стенки желчного пузыря, наличие конкрементов.
  8. Лапароскопия.

Тактика врача при остром холецистите

Тактика врача при остром холецистите направлена на хирургическое лечение. Основой хирургического лечения ОХ является холецистэктомия. В зависимости от клинического течения заболевания, производятся экстренные (неотложные), срочные или отсроченные операции.

Острый холецистит: тактика врача

  1. Экстренные операции производятся в тех случаях, когда у больного имеются признаки перфоративного холецистита или перитонита, а также при деструктивном холецистите, который подтвержден лапароскопически. Если есть сопутствующий холедохолитиаз, то выполняется папиллосфинктеротомия.
  2. Все остальные больные подвергаются интенсивной консервативной терапии и динамическому наблюдению: если в течение 24-48 часов не наступает существенного улучшения, то больные подвергаются срочной операции.
  3. У подавляющего большинства больных ОХ консервативные мероприятия позволяют купировать острый воспалительный процесс, поэтому операцию можно выполнить в стадию затихания (7-10 дней). Подобные оперативные вмешательства именуются отсроченными. Операция, произведенная в эти сроки, дает наилучшие результаты, поскольку ликвидируются симптомы эндотоксикоза, больные подвергаются обследованию и предоперационной подготовке.