Site icon Optimus Medicus

Тактика врача при остром холецистите. Клиника, диагностика

Острый холецистит — острое воспаление желчного пузыря. Тактика врача при остром холецистите в первую очередь должна быть направлена на правильную постановку диагноза, а далее на лечение.

Классификация холецистита

Патогенетическая

  1. Калькулезный (каменный — 80%);
  2. Некалькулезный (бескаменный — 20%).

Клинико-морфологическая

Острый

  1. Простой (катаральный)
  2. Деструктивный (без прободения, с прободением)
    • Острый гнойный (острая эмпиема желчного пузыря)
    • Флегмонозный
    • Гангренозный

Хронический (первичный, реэидуальный, рецидивирующий)

  1. Простой (катаральный)
  2. Водянка желчного пузыря
  3. Хронический гнойный
  4. Склерозирующий

Клиника острого холецистита

Наиболее типичным клиника острого холецистита начинается с приступа болей, именуемого печеночной коликой: острая, интенсивная, коликообразная (спастическая, перемежающаяся) боль в эпигастрапьной области и/или правом подреберье, иррадиирующая в правую лопатку, правое плечо, надплечье (с-м Березнеговского-Элекера). Реже заболевание начинается постепенно нарастающими болями в правом подреберьи, которые сравнительно быстро становятся весьма интенсивными. При этом, чем интенсивнее боль, тем шире зона ее распространения. Боль подчас настолько интенсивна, что пациенты плачут, не находят себе места, мечутся в постели. Со временем (3-5 часов) боли принимают постоянный характер и перемещаются в правое подреберье.

Печеночная колика

Печеночная колика чаще всего развивается после приема жирной или жареной пищи, а также спиртных напитков. Болевой синдром может спровоцировать употребление куриных яиц (яичница, омлет), тряская езда, тяжелая физическая работа. Весьма часто приступ болей начинается ночью, спустя 3-4 часа после еды.

Приступ колики, как правило, сопровождается тошнотой и повторной рвотой, иногда задержкой стула и газов. Через 3-5 часов после начала болей появляются общие признаки воспаления: эндотоксикоз, повышение Г, лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ. Признаки воспаления и общие расстройства в значительной степени зависят от глубины патоморфологических изменений в стенке желчного пузыря. Приступ печеночной колики может сопровождаться иктеричностью склер и темной окраской мочи.

Объективные данные

Объективные данные. Визуально отмечается ограничение подвижности передней брюшной стенки при дыхании, умеренное вздутие живота. При поверхностной пальпации определяется напряжение мышц брюшной стенки: разлитое, равномерное — в эпигастрии в начале заболевания (3-6 ч.), а затем локальное — в области правого подреберья. При глубокой пальпации отмечается резкая болезненность в области правого подреберья, особенно в точке проекции желчного пузыря: пересечение наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой (точка Кера). Если у больного отсутствует выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, весьма часто пальпируется увеличенный, напряженный, резко болезненный желчный пузырь.

Наряду с описанной клиникой у пациентов имеет место ряд характерных симптомов.

  1. С-м Кера-резкая болезненность при пальпации в области правого подреберья, усиливающаяся при вдохе.
  2. С-м Мерфи — резкая боль на высоте вдоха при надавливании (компрессии) большим пальцем в точке Кера.
  3. С-м Ортнера — появление или усиление болезненности при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.
  4. С-м Лохвицкого — болезненность при пальпации в области правой стороны мечевидного отростка.
  5. С-м Мюсси (френикус-симптом) — болезненность при пальпации между ножками кивательной мышцы справа над ключицей.
  6. С-м Георгиевского — появление или усиление болей в правом подреберьи при надавливании указательным пальцем между ножками кивательной мышцы справа над ключицей.
  7. С-м Яновера — болезненность при пальпации справа от пупка и несколько выше (проекция холедоха).
  8. С-м Боаса – болезненность при надавливании справа вблизи остистых отростков 8-10 грудных позвонков

При деструктивных формах ОХ через 6-8 часов появляются и довольно быстро прогрессируют симптомы раздражения брюшины, особенно при перфорации желчного пузыря.

Диагностический алгоритм

Тактика врача при остром холецистите, как уже говорилось, должна быть направлена на верную постановку диагноза. Диагностический алгоритм следующий:

  1. ОХ болеют чаще всего женщины старше 35 лет.
  2. Признаки заболеваний печени и желчного пузыря в анамнезе.
  3. Типичная.локализация и характер боли. Печеночная колика характерна не только для ОХ, но и хронического рецидивирующего холецистита. Дифференциальная диагностика производится с помощью спазмолитиков, аналгетиков и блокад (параумбиликальная, по Роману, межреберная). При хроническом рецидивирующем холецистите применение указанных средств стойко купирует приступ.
  4. Наличие характерных симптомов.
  5. Признаки эндотоксикоза: слабость, потеря аппетита, ухудшение общего состояния, головные боли, бессонница.
  6. Наличие повышенной температуры и лейкоцитоза.
  7. УЗИ — увеличение объема и утолщение стенки желчного пузыря, наличие конкрементов.
  8. Лапароскопия.

Тактика врача при остром холецистите

Тактика врача при остром холецистите направлена на хирургическое лечение. Основой хирургического лечения ОХ является холецистэктомия. В зависимости от клинического течения заболевания, производятся экстренные (неотложные), срочные или отсроченные операции.

  1. Экстренные операции производятся в тех случаях, когда у больного имеются признаки перфоративного холецистита или перитонита, а также при деструктивном холецистите, который подтвержден лапароскопически. Если есть сопутствующий холедохолитиаз, то выполняется папиллосфинктеротомия.
  2. Все остальные больные подвергаются интенсивной консервативной терапии и динамическому наблюдению: если в течение 24-48 часов не наступает существенного улучшения, то больные подвергаются срочной операции.
  3. У подавляющего большинства больных ОХ консервативные мероприятия позволяют купировать острый воспалительный процесс, поэтому операцию можно выполнить в стадию затихания (7-10 дней). Подобные оперативные вмешательства именуются отсроченными. Операция, произведенная в эти сроки, дает наилучшие результаты, поскольку ликвидируются симптомы эндотоксикоза, больные подвергаются обследованию и предоперационной подготовке.
Exit mobile version