Тактика врача при остром панкреатите. Клиника, симптомы
Острый панкреатит- острая токсическая энзимопатия, сопровождающаяся некробиозом и аутолизом ткани поджелудочной железы и/или парапанкреатической клетчатки. Тактика врача при остром панкреатите напрямую зависит от формы панкреатита.
Клинико-морфологическая классификация острого панкреатита (ОП)
- Острый отек (острый интерстициальный отек) поджелудочной железы (ПЖ).
- Геморрагический панкреонекроз (мелкоочаговый, крупноочаговый, тотальный).
- Жировой панкреонекроз (некроз парапанкреатической жировой
- Гнойный панкреатит (абсцесс ПЖ, флегмона парапанкреатической клетчатки).
Оглавление:
Клиника
Клиническое проявление ОП зависит от степени морфологических изменений ПЖ и стадии течения заболевания.
Клинические стадии острого панкреатита
- Шоковая -6-8 часов.
- Непроходимости – 8 – 48 часов.
- Перитонита (ферментативного, а позднее гнойного) – позже 48 часов.
В шоковую стадию главными проявлениями ОП являются боль и рвота.
Болезнь начинается внезапно острыми постоянными болями в животе без определенной локализации. Боли бурно нарастают, становятся настолько интенсивными, жесткими, что больные нередко стонут, кричат от боли, мечутся в постели, введение морфина часто не купирует болевые ощущения. Одновременно с болями появляется повторная рвота малыми количествами желудочного содержимого,не приносящая облегчения. В ряде случаев рвота предшествует боли и является самым ранним и единственным симптомом ОП в этот период. Спустя 2-4часа боли концентрируются в эпигастрапьной области, появляется иррадиация в спину, левое подреберье, левое плечо, в область сердца. Весьма часто к этому моменту боль приобретает опоясывающий характер.
Эндогенный болевой шок
В связи с чрезвычайно сильными болями у большинства пациентов развивается эндогенный болевой шок: частое поверхностное дыхание, липкий холодный пот, похолодание конечностей, мраморная окраска кожных покровов, акроцианоз, синюшность ногтевых лож, выраженная тахикардия, пульс слабого наполнения, олигурия. АД вначале нормальное, но через 3-4 часа имеет наклонность к гипотонии. Температура нормальная или субнормальная. Поведение больного беспокойное, отмечается эктеричность склер.
Живот несколько вздут в эпигастрапьной области. При опорожнении желудка через назогастральный зонд вздутие живота исчезает или существенно уменьшается. Имеет место некоторое ограничение подвижности брюшной стенки придыхании. При пальпации определяется умеренная ригидность мышц в эпигастрии.
Симптомы при остром панкреатите
Наряду с описанной клиникой, у больных ОП весьма часто имеются следующие характерные симптомы.
- С-м Кулена – цианоз или коричневая окраска кожи вокруг пупка.
- С-м Турнера – цианоз или коричневая окраска кожи в области боковых стенок живота.
- С-м Холстеда – цианоз отдельных участков живота.
- С-м Гобье – вздутие живота без чаш Клойберга.
- С-м Керте – интенсивная, иногда непереносимая болезненность при поверхностной пальпации эпигастральной области, сочетающаяся с умеренной ригидностью брюшной стенки (“резиновый живот”).
- С-м Малле-Ги – при пальпации левого подреберья в положении на правом боку определяется увеличенная, резко болезненная ПЖ или интенсивная болезненность и ригидность брюшной стенки.
- С-м Мейо-Робсона – в положении больного на правом боку пальпация (надавливание) в области реберно-позвоночного угла слева вызывает резкую болезненность.
- С-м Ниднера – пульсация, определяемая при пальпации в левом подреберье.
Ранняя смерть при ОП, как правило, обусловлена прогрессирующим болевым шоком.
Стадия непроходимости
В стадию непроходимости весьма часто характерным является частая, мучительная рвота желудочным соком с примесью свежей или разложившейся (темной) желчи. Промывание желудка не ликвидирует позывы на рвоту. Задержка стула и отхождения газов. Интенсивность болей в эпигастрии несколько уменьшается, однако при рвоте они вновь резко усиливаются.
Общее состояние тяжелое. Признаки эксикоза: сухость во рту, жажда, кожные покровы сухие, тургор кожи резко снижен, глазные яблоки мягко- эластической консистенции (“ватные”), олигурия. Температура тела повышается до субфебрильных цифр, а у ряда больных до 38 – 38,5°С. Выраженная одышка и тахикардия. Стойкая гипотония, имеется реальная опасность развития коллапса и внезапной смерти. Живот вздут в эпи-, мезагастральной области.
Опорожнение желудка через назогастральный зонд не уменьшает вздутия живота. Подвижность брюшной стенки при акте дыхания резко ограничена. При пальпации определяется ригидность мышц в эпигастрии. Перкуторно в верхней части живота определяется высокий тимпанит, в проекции боковых каналов может появиться притупление перкуторного звука, изменяющееся в зависимости от положения больного (наличие свободной жидкости в брюшной полости – с-м Кобыляцкого (острое развитие асцита). Другие, описанные выше, симптомы ОП отчетливо выражены, весьма часто пальпируется резко болезненный инфильтрат в эпигастральной области.
Стадия перитонита
В стадию перитонита интенсивность болей уменьшается, они приобретают постоянный характер. Рвота частая, иногда неукротимая. Рвотные массы грязно- оранжевого цвета с каловым запахом.
Общее состояние тяжелое или крайне тяжелое. Выраженная иктеричность склер и кожных покровов. Черты лица заострены. Высокая лихорадка. Задержка стула и отхождения газов. Появляются все другие характерные симптомы перитонита (см. раздел “Острый перитонит”).
Особенностью ферментативного перитонита является то, что при этом выраженного напряжения мышц брюшной стенки не бывает. Наряду с ферментативным перитонитом у больных ОП нередко развивается ферментативный плеврит (чаще слева) и/или перикардит.
Диагностика
- Острый приступ болей, связанный с приемом алкоголя, жареной и/или жирной пищи.
- Повторная частая рвота, появляющаяся одновременно с болями или предшествует им, которая не приносит облегчения.
- Несоответствие между тяжестью субъективных ощущений и данными пальпаторного исследования живота.
- Прогрессирующий эндотоксикоз.
- Характерные симптомы.
- Повторная ЭКГ – острые диффузные поражения сердечной мышцы.
- Обзорная рентгенография живота – вздутие правой половины и поперечно- ободочной толстой кишки без чаш Клойбера.
- Лабораторная диагностика: амилаза крови и мочи (диастаза), липаза
- Исследование панкреатических ферментов в перитонеальной жидкости или экссудате из плевральной полости.
- УЗИ – соответствующие изменения поджелудочной железы.
- Лапароскопия: наличие серозного или серозно-геморрагического выпота, стеариновых бляшек, отек мезоколон, изменения поджелудочной железы.
Тактика врача при остром панкреатите
В первую и вторую стадии: строгий постельный режим и интенсивная консервативная терапия, обеспечивающая покой и угнетение функции ПЖ, печение шока и эндотоксикоза, профилактику коллапса и гнойно-септических осложнений.
В третью стадию: при ферментативном перитоните продолжается весь комплекс интенсивной терапии плюс дренирование брюшной полости трубчатыми (в том числе двухпросветными) дренажами с помощью лапароскопии; при обширных некрозах поджелудочной железы и гнойном перитоните, наряду с общей терапией, выполняется лапаростомия.